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长期应用糖皮质激素,不良反应如何防治?| 你“药”知道

2020-03-27 00:00:01医学界
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核心提示:糖皮质激素的不良反应及防治!

  激素是人体内分泌腺分泌出的一种化学物质,对人体的生理功能变化等起着重要的作用。若通过改造人体天然激素的化学结构,人工合成并制成药物后,激素就可以成为治病救命的利器,如临床常用的激素——糖皮质激素(GC)。

  多年的临床实践证明,GC具有抗炎、抗过敏、抗休克、抗毒素及免疫抑制等多种药理作用,现被广泛应用于治疗各类应激反应、免疫性疾病和炎症状态等,尤其是在风湿免疫性疾病如系统性红斑狼疮、系统性硬化症、原发性干燥综合征、类风湿关节炎及强直性脊柱炎等的治疗中有着举足轻重的地位。

  尽管GC在我国已经有了较为悠久的应用史,在很多疾病的临床治疗中也显著有效, 但当前对其的研究仍不完善。若不适当的使用或长期大剂量使用,则可导致不良反应和并发症的发生,甚至危及生命。因此正确、合理应用GC是提高其疗效、减少不良反应的关键

  GC引起的不良反应

  1 长期大剂量应用引起的不良反应

  ▎医源性肾上腺皮质功能亢进

  又称库欣综合征,因长期使用GC引起脂代谢和水盐代谢紊乱所致,表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤菲薄、皮肤紫纹淤斑、肌肉萎缩(长期负氮平衡造成)、水肿、多毛、痤疮等,停药后症状可自行消退。

  ▎诱发或加重感染

  使用激素过程中可诱发感染或使体内隐性感染病灶扩散,特别是当原有疾病已使机体抵抗力降低时更易发生,如结核病灶复燃和扩散等。

  ▎消化系统并发症

  GC可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌,降低胃肠黏膜的自我保护或修复,故可诱发或加重胃、十二指肠溃疡,甚至造成消化道出血甚至穿孔。另外,还可诱发激素性胰腺炎等。

  ▎心血管系统并发症

  包括高血压、高血脂、低血钾(可与肌肉萎缩合并造成肌无力)、动脉粥样硬化等,系水钠潴留和血脂升高等所致。

  ▎内分泌系统并发症

  GC可升高血糖,诱发糖尿病。

  ▎肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合缓慢

  与GC促进蛋白质分解,抑制蛋白质合成及成骨细胞活性,增加钙、磷排泄等有关。骨质疏松多见于儿童、老人和绝经期妇女,严重者可发生自发性骨折。由于抑制生长激素的分泌和造成负氮平衡,还可影响儿童的生长发育,甚至引发多发性畸形,因此常采用短/中效GC制剂,避免长效制剂。

  ▎神经精神系统并发症

  部分患者服用激素后可诱发头痛、激动、失眠、注意力不集中等神经精神症状,少数患者可出现幻觉、妄想、甚至自杀,儿童可诱发癫痫等。

  ▎青光眼

  可导致激素性青光眼。有报道长期持续应用GC的患者约40%发生青光眼。

  2 停药反应

  ▎医源性肾上腺皮质功能不全

  长期大剂量使用GC,反馈性抑制垂体-肾上腺皮质轴所致。轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛,重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等,危重者甚至发生肾上腺皮质危象,需及时抢救。

  肾上腺皮质功能的恢复时间与剂量、用药时间长短和个体差异等有关。停用激素后,垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)的功能一般需经3-5个月恢复;肾上腺皮质对ACTH起反应功能的恢复约需6-9个月,甚至1-2年。

  ▎停药反跳现象

  可能是由于患者对GC产生了依赖性或病情尚未完全控制,一旦停药或减量过快而致原疾病复发或恶化。常需加大剂量再行治疗,待症状缓解后再缓慢减量、停药。

  记忆口诀:

  四个“一”(一进一退一缓一反)+六个“诱发”。

  四个“一”:

  一进:医源性肾上腺皮质功能亢进

  一退:医源性肾上腺皮质功能不全

  一缓:肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合缓慢

  一反:停药反跳现象

  六个“诱发”:

  感染;心血管、消化、内分泌、神经、精神系统并发症。

  3 青光眼

  ▎禁忌证:

  曾患或现患严重精神病或癫痫、活动性消化性溃疡、骨折、新近胃肠吻合术、创伤修复期、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进症、严重高血压、糖尿病、孕妇、抗菌药物不能控制的感染(如真菌感染等)。

  温馨提示:当适应证和禁忌证并存时,应全面分析,权衡利弊。病情危急的患者,有禁忌证存在时,若仍需用药,则在危险期过后,应尽早停药或减量。

  GC所致不良反应的防治措施

  1 严格掌握GC治疗的适应证,合理制订治疗方案

  GC药物治疗方案应综合患者病情及药物特点制订,治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。目前临床应用GC的随意性较大,未严格按照适应证给药的情况较为普遍,如单纯以退热和止痛为目的使用GC,特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。

  2 重视GC在特殊人群中的使用

  儿童应根据年龄、体重(体表面积更佳)、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定治疗方案。孕妇慎用GC,特殊情况下临床医师可根据实际情况决定是否使用。哺乳期妇女使用生理或维持剂量的GC对婴儿一般无明显不良影响,但若接受中等剂量、中程治疗方案时不应哺乳,以避免GC经乳汁分泌,从而对婴儿造成不良影响。

  3 监测GC不良反应

  GC不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关,在使用中应密切监测各项指标,如电解质、血糖、血脂、体重、凝血、血压、骨密度等,小儿应监测生长和发育等情况。根据检查结果予以降血压、调节血脂、降血糖等对症治疗。

  4 GC使用时的注意事项

  使用GC期间可酌情采取如下措施:

  低钠高钾高蛋白饮食,限制高脂及高糖饮食;

  补充钙剂和维生素D,必要时给与抗骨质疏松药;

  预防性使用抑酸护胃药,且宜饭后服用激素,以减少对胃黏膜的刺激;

  充分了解体内是否存在潜在病灶,如有感染,应同时应用抗感染药物,以防感染扩散及加重;

  若发生库欣综合征,因皮肤菲薄、局部水肿等,极易导致皮肤真皮层断裂而形成皮肤紫纹,应避免上臂、腰背、双下肢过度牵拉,减少皮肤损伤。

  注意药物间的相互作用:GC和非甾体类抗炎药合用时,可使消化性溃疡或出血的危险性加大;GC可升高血糖,从而降低降糖药的作用;与肝药酶诱导剂作用,可增加机体的代谢,进而减轻GC的作用;GC可使口服抗凝血药的效果降低,两药合用时抗凝血药的剂量需加大;与强心苷和利尿剂等合用,应注意补钾。

  临床常见GC使用误区

  1 GC用作退热剂

  如:地塞米松肌肉注射用于退热等。尽管GC可通过体温调节中枢进行退热,但无法将病原体所引发的发热状态从根本上改善,可导致病灶扩散,使病情扩大发展。

  2 GC用作抗菌药物

  GC并非抗菌药物。它在抗炎的同时,可致人体防御功能下降,同时会使机体潜在病灶扩散,使病情加重,患者病症的治疗难度增加,甚至出现无法弥补的严重后果。

  3 GC用来预防输液反应

  GC本身具有抗过敏的作用,但其本身也可致过敏的情况发生,其中最为常见的是导致过敏性皮疹。

  4 在局部和慢性疾病中的滥用

  GC可发挥抗过敏等作用,故在皮肤病治疗中广泛应用。但若未控制用量,存在滥用现象,则可能导致皮肤萎缩变薄、干裂以及毛细血管的扩张,深红色的红斑等不良反应出现。

  参考文献

  [1]《糖皮质激素类药临床应用指导原则(2011年)》.

  [2]药理学(第3版).杨宝峰,陈建国.

  [3]梁锋,李影,胡志强.糖皮质激素不良反应在医疗纠纷鉴定中引发的思考[J].中国卫生法制, 2012,20(3):58-60.

  [4]兰利珍.糖皮质激素的药理及临床应用探讨[J].中国实用医药,2019,14(3):91-92.

  [5]黎晓红.长程大量应用糖皮质激素的不良反应及防治进展[J].临床合理用药,2016, 9 (3C):174-175.

  [6]范庆国.糖皮质激素类药物的临床合理用药分析[J]. 中国医药指南,2015,13 (12): 286 -287.

  [7]张永锋.糖皮质激素类药物的用药误区及合理用药分析[J].北方药学,2018 , 15 (7):161-162.

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