全程靶向治疗“从早到晚” 实现HER2阳性乳腺癌诊疗慢病化管理

2019年12月10日，中国国家药品监督管理局正式批准了帕捷特（帕妥珠单抗）联合赫赛汀（曲妥珠单抗）和多西他赛，用于尚未接受抗HER2治疗或化疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者的一线标准治疗方案。这个方案的获批，使我国HER2阳性晚期乳腺癌患者治疗方案的逐步国际化，有助于实现乳腺癌诊疗的慢病化管理，使晚期乳腺癌不再是“绝症”成为可能。

　　天津市肿瘤医院乳腺肿瘤内科科主任佟仲生教授告诉记者，在我国每年新发乳腺癌病例中，约3%～10%的妇女在确诊时已有远处转移，属于晚期患者；早期患者中，有30~40%会发展为晚期乳腺癌，5年生存率仅20%。以往这些患者的预后很差，总体中位生存时间仅为2~3年。帕妥珠单抗国内2018年12月份上市，先拿到了HER2阳性乳腺癌的辅助治疗的适应症，今年8月份又拿到了新辅助治疗适应症，12月11号拿到HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗的适应症，也就是说，在整个乳腺癌患者的早期和晚期整个治疗过程都是适用的。这个药物有强大的循证医学支持，用的时候是曲妥珠单抗加帕妥珠单抗的双靶治疗，再加上一种细胞毒药物（化疗）一起使用，在乳腺癌整个全程治疗上获得生存获益。

　　我们知道乳腺癌在国内的发病率仍然是在中国女性肿瘤当中的第一位，而且现在还在增长，其中HER2阳性过表达的乳腺癌比例占到20%到30%，这种肿瘤组织细胞增生比较快，导致病情发展非常迅速，预后也非常差，特别容易复发，属于特别难治的人群。但是有了抗HER2的靶向药物的治疗，这种病人治疗效果就比较好，一半病人减少了复发风险。这是特别大的进步。

　　对于局部晚期或者肿瘤比较大、手术比较困难患者的，我们会使用新辅助化疗的手段，把抗HER2治疗应用在新辅助治疗当中，有些病人能得到很好的治疗效果，病理检查都找不到癌细胞了，非常惊喜。在晚期领域，我们常常推荐曲妥珠单抗加上帕妥珠单抗再加上细胞毒药物的计划，这是临床研究数据支持的，叫做CLEOPATRA研究，结果显示一半的HER2阳性晚期乳腺癌患者经过双靶联合化疗，总生存期接近5年。今年公布了的8年的随访结果，患者8年的总体生存率接近40%。相对于既往晚期HER2阳性乳腺癌2~3年的生命期，这是一个非常非常大的进步。所以现在各项指南都推荐双靶加多西他赛作为晚期乳腺癌HER2阳性一线治疗的一级推荐。

　　北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科主任医师宋国红教授告诉记者，HER2阳性晚期乳腺癌的治疗目前主要是以在化疗的基础上联合靶向治疗，最开始是化疗联合曲妥珠单抗，和单纯化疗相比，确实获得了无进展生存期和总生存期都获得了提高。帕妥珠单抗上市后的推荐是在化疗基础上，联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗双靶治疗，数据显示，无进展生存期和总生存期得到了进一步提高，双靶联合化疗能达到18个月左右的无进展生存期（PFS），总生存期（OS）能达到57个月，将近5年的总生存，确实是一个很大的进步，让我们觉得对于晚期乳腺癌也可以得到长期疾病控制。如果帕妥珠单抗在晚期乳腺癌也能进入医保的话，能有更多的患者用上双靶治疗，对中国的HER2阳性晚期乳腺癌会得到一个更好的总生存的改善。

　　现在帕妥珠单抗进入医保，范围是辅助和新辅助治疗，在辅助、新辅助治疗中双靶治疗得到了病理性完全缓解（pCR）的明显提高和无病生存期（DFS）的显著提高，我们更希望在HER2阳性晚期乳腺癌当中也进入医保，使晚期乳腺癌当中也能得到更多的获益和更多的生存的延长。

　　晚期乳腺癌的治疗目前还不能达到治愈，有新药的出现，让新药能用，还要用得起新药，然后才能改善总体生存。晚期乳腺癌不光用药还有多学科的合作，包括社会的关注、家人的关怀，对于病人的生存也很重要。如果一个晚期乳腺癌没人理她，很冷落，心情不好，病人预后也会变差的。

　　北京大学第三医院肿瘤化疗与放射病科肖宇副主任医师告诉记者，HER2阳性的晚期乳腺癌占整个乳腺癌的30%左右，目前是治疗进展和药物层出不穷，治疗进展发展最快的乳腺癌，把它从最早的预后不良的乳腺癌逆转到目前在乳腺癌的预后相对比较有优势的一种，全程依赖于正确的治疗和标准的选择，所以对于HER2阳性的晚期乳腺癌的一线治疗，目前临床证据最充分的就是曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗联合化疗的这么一个治疗推荐，它的循证医学证据是最充足的。

　　既往的研究中发现，以曲妥珠单抗联合化疗有心脏毒性，心衰的发生率大约4%，CLEOPATRA研究的安全性分析发现，加了帕妥珠单抗并没有显著增加心脏毒性，一旦出现心脏事件停药以后会恢复，恢复的比例相对比较高，用药安全性比较好的。

　　帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗双靶方案如何能有效推动晚期乳腺癌的慢病化管理？中国临床肿瘤学会(CSCO)副理事长江泽飞教授解释道：在乳腺癌的治疗领域中，我们很难有观察时间如此之久的研究，因为毕竟是晚期患者。从CLEOPATRA研究结果中不难看出，在接受妥妥双靶治疗后，绝大多数患者能够实现长久的生存获益。”

　　除此之外，帕捷特（帕妥珠单抗）+赫赛汀（曲妥珠单抗）+化疗也能为HER2阳性晚期乳腺癌患者在一线治疗中带来全面获益。其疗效不受既往接受(新)辅助曲妥珠单抗治疗、年龄、激素受体状态的影响，在发生脑转移、内脏转移、骨转移的HER2阳性晚期患者中同样能保持显著获益，给所有晚期患者带来曙光，让晚期乳腺癌摆脱“绝症”成为可能。

　　对于晚期乳腺癌患者，专家们呼吁，一方面仍需加强早期诊断，早期发现，以减少首诊即为晚期乳腺癌的发生机率。另一方面，对于有一些由于各种原因还是会发展成晚期的患者，应当注意尽早按照《指南》进行干预，以延长患者的寿命，提高其生活质量。

　　目前我国早期乳腺癌患者的5年生存率可达83.2%，已实现了“慢性病”的转化；但若想提高乳腺癌的整体生存率，补齐当前晚期乳腺癌患者生存率仅20%这一短板就显得尤为关键。因此，妥妥双靶一线晚期治疗适应症的获批也响应了这一需求，将助力提高我国晚期乳腺癌患者生存率，为健康中国建设添砖加瓦。

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