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ICU抗生素应用3大要点,你可知道?

2019-11-05 00:00:03医学界
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核心提示:给谁用?什么时候用?怎么用?

  身居临床一线的你,想必抗生素的应用原则已经了然于心。那么你又是否清楚,重症监护室(ICU)的抗生素应用需遵循的原则与要点?

  在今年中华医学会第二十四次全国儿科学术大会上,来自首都医科大学附属北京儿童医院急诊科的王荃教授与我们分享了“抗生素与ICU的那些事”。

  王教授首先肯定了抗生素的价值,抗生素的出现挽救了众多生命。但无法忽视的是,抗生素的应用也造成难以预估的危害,如抗生素相关不良事件、耐药性增加、艰难梭菌感染、微生物组群的变化等等。

  统计数据表明,2011年,超过2亿6000万个抗生素处方从美国的门诊药房发出,其中约30%是完全不必要的。

  当前,对人类健康而言,最大的挑战是细菌耐药问题。合理应用抗生素也成为了ICU面临的最大挑战之一。

  如何确保抗生素的合理应用?王教授提出了ICU抗生素使用绕不开的3个问题,即:给什么人用?什么时候用?怎么用?

  

  1. 什么人要用抗生素?

  王教授介绍,早期及时给予抗生素是改善脓毒症和脓毒性休克患者预后的里程碑式治疗。

  因此,应首先判断患者是否存在感染或疑似感染 [根据白细胞计数、降钙素原(PCT)等参数] ,随后判断患者的急性脏器功能障碍是否继发于已知的或疑似的感染。对诊断为脓毒症或疑似脓毒症的患者,应在第1小时或更早给予抗生素治疗。

  统计数据表明,初始抗生素治疗每延迟1小时,患者的死亡风险升高4%~7%。

  与之相对,什么人不应该使用抗生素?

  王教授指出,给溺水患者预防性使用抗生素并不能改善预后;入住ICU并诊断为脓毒症的患者中,仅有不足60%的者可明确为感染或可能存在感染;白细胞升高并非感染特异性指标,无休克征象时,可密切监测病情,收集相关证据,给予针对性抗生素治疗。

  1.1 可靠指标——PCT

  那么,临床中判断患者细菌感染与否,有哪些重要的指标可以作为参考?

  血清降钙素原(PCT)是反映严重细菌性炎症和脓毒血症的可靠指标。PCT具有如下特点和注意事项:

  一般情况下,PCT≥0.5 ng/mL被认为是诊断细菌感染的阳性指标。

  PCT于感染后3~4小时上升,6小时达到高峰,持续24小时,半衰期为25~30小时,非感染个体的PCT正常值为0.033±0.003 ng/mL。

  抗生素治疗可使PCT迅速下降,动态监测有助于指导临床停用抗生素,PCT持续升高可能提示感染持续存在。

  PCT可能会假阴性:感染早期、局灶性感染、结核感染等。

  PCT可能会假阳性:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、疟疾、新生儿、肿瘤、创伤/手术、自身免疫性疾病等。

  PCT不能明确感染灶,也不能区分细菌、真菌或假阳性菌、阴性菌的感染。

  PCT结果不能代替临床判定,可辅以其他检测方法提高准确率。

  1.2 病原微生物的检测

  除反映感染的PCT外,病原微生物的检测对ICU抗生素的选用具有十分重要的参考价值。病原微生物的检测具有如下特点与注意事项:

  检测方法众多:涂片、培养、组织病理、免疫学技术、聚合酶链式反应(PCR)、高通量测序(NGS)。

  病原微生物检测结果阳性,并不意味着患者一定存在感染或感染一定由检出的病原体所致,需结合标本质量、采集部位、病史及其他检测结果综合分析。

  不同部位标本检测出同一种病原体,其代表的临床意义可能不同(如草绿色链球菌,感染性心内膜炎患者血培养阳性应考虑血流感染,而肺部感染者支气管灌洗液培养阳性时则应除外定植)。

  疑似感染时,必须结合病史、临床症状体征、其他检测结果、送检时机、怀疑病原学微生物种类、基础疾病等综合考虑,选择适宜的检测方法。

  没有一项技术可以通过从标本中识别微生物来直接判定机体是否感染该病原体。

  2. 什么时候用抗生素?

  王教授指出,拯救脓毒症运动(SSC)建议所有脓毒症和脓毒性休克患者应立即接受抗生素治疗。

  因此,对于明确为细菌感染的各种程度脓毒症,应尽早应用抗生素;疑似/明确诊断脓毒症并伴有休克者,抗生素使用越早越好。

  需要指出的是,给予抗生素可能仅对脓毒性休克者有益,对于无休克的脓毒症患者而言,现有证据模棱两可。尽管如此,研究证据表明,患者在等待感染“确认”的过程中,对疑似脓毒症患者的抗生素使用持保守态度所带来的风险可能远大于及时使用广谱抗生素的风险。

  而对于未出现脓毒性休克、无明确细菌感染证据的患者,抗生素决策可考虑稍缓一步,通过密切监测临床、搜集更多的临床证据,并权衡抗生素应用与否的风险,做出合适的判断。

  3. 怎么用抗生素?

  指出在明确/疑似脓毒症患者应用抗生素的重要意义后,王教授又特别强调:适宜的抗生素治疗不等于经验性广谱抗生素治疗。

  这是因为,随脓毒症发病率的逐年升高以及广谱抗生素的广泛使用,抗生素滥用及其相关危害的风险可能随之升高。研究表明,20%的患者出现药物不良反应、难辨梭菌结肠炎的发病率上升,可归因死亡率增长了1倍。

  因此,理想的脓毒症的抗生素治疗应针对个体量身定制,以最大限度地满足适宜抗生素治疗的可能性。脓毒症的经验性抗菌治疗应首先考虑感染的微生物学和存在多重耐药的危险因素,并结合流行病学、微生物学和宿主因素调整抗生素,还应结合本地/本院微生物的流行模式、易感性、药敏情况等加以考虑。

  另外,在抗生素的应用疗程方面也颇有学问。王教授指出,细菌感染的许多症状和体征系细菌引起的炎症反应,而非活菌直接导致。研究数据证明,抗生素治疗持续时间过长可导致抗生素的浪费,选择性压力增加,产生抗生素耐药,药物疗效下降等。

  小结

  ■ 感染首先是临床诊断,所有的感染诊断都应基于患者的临床情况,脱离患者的任何化验检查都没有意义;

  ■ 新的诊断工具有助于区分细菌和非细菌感染,可能为抗生素的精准使用提供更有效的解决方案,但需进一步研究明确;

  ■ 早期的抗生素策略必须与对抗生素管理的全面承诺相结合,强调合理的抗生素处方,避免不必要的抗生素使用对减少抗生素相关的药物相关不良事件(ADE)可能造成的危害十分重要。

  ■ 在现有的抗生素使用策略中,减少抗菌药物的使用时间(即缩短疗程)可能是最安全的,但迫切需要更多研究以确定最短时间。

  期望在不久的将来,人们在抗生素使用的问题上将不再局限于“谁能用?”、“什么时候用?”以及“怎么用?”,而是越来越多地着眼于“为了什么?”与“付出了什么?”

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