肝脏是人体非常重要的器官，也是人体内最大的腺体，具有分泌、排泄、合成、生物转化及免疫等多种功能。
肝脏常常因为疾病而导致肝功能变化，这会影响药物的体内过程，同时药物由于自身或其代谢的的作用而造成肝脏的进一步损害(即药物对肝脏的毒性)，进而影响临床用药的安全性与有效性。
对于肝功能不全患者，药品说明书或书上所提供的药物信息有限，那么，肝功能不全患者究竟该如何选择药物呢？
一 肝功能分级
美国和欧盟食品药品管理局发布了肝功能不全患者的药动学研究指南，均推荐使用肝功能分级(Chid.- Turcotte-pugh，CTP)评分评价肝功能。
CTP评分5-6分：轻度肝功能不全；7-9分：中度肝功能不全；10-15分：重度肝功能不全。
二 肝功能不全时患者用药原则
明确诊断，合理用药。
避免或减少使用对肝脏毒性大的药物。
注意药物相互作用，特别应避免与肝毒性的药物合用。
肝功能不全而肾功能正常的患者可选用对肝毒性小、并且从肾脏排泄的药物。
初始剂量宜小，必要时进行TDM，做到给药方案个体化。
定期监测肝功能，及时调整治疗方案。
根据情况给予相应的保肝药，如解毒类药物、促肝细胞再生类药物、利胆类药物、促进能量代谢类药物等。
三 临床用药需考虑的问题
药物是否主要经肝脏消除：肝脏有疾病情况下，肝功能减退，使主要经肝脏消除的药物易于在体内蓄积，毒性作用或成不良反应也随之增加。所以，当功能明显异常时，主要经肝脏消除的药物不宜使用。
药物是否经肝、肾双途径消除：肝功能减退但肾功能正常时，经肝、肾双途径消除的药物可不用减量使用，但如肝、肾功能均明显减退时，双途径消除的药物则需减量使用。
药物是否主要经肾脏消除：一般情況下，经肾脏排泄的药物在肝功能减退或受损时无需作剂量调整。但需注意的是，当患者有明显肝功能减退，如慢性重症肝炎患者，肝炎、肝硬化失代偿的患者，则不宜应用对肾有毒性的药物。其原因是在有肝功能严重损害时，肾脏是很脆弱的。内毒素血症等综合因素可使肾小球入球动脉收缩，肾小球滤过下降，而出现功能性肾功能不全。如诱因未能去除，肾功能不全则会从功能性发展为器质性，患者也就会出现可危及生命的肝、肾综合征。
药物剂量是否调整或更换部分药物：调整剂量时要考虑到在用药过程中者可能发生的药动学改变，并应加强对患者的药效学观察。如有可能，应尽量选用不在肝脏清除及对肝脏无毒的药物，选用肾排泄为主的同类药代替。对肝脏有毒的药物最好能在严密的肝功能测定监护下应用。
剂量变化范围：
不变或少量调整
条件：
1.轻度肝脏疾病
2. 药物主要由肾排泄，患者无肾功能障碍
3.肝脏疾病不影响由代谢途径对药物的消除
4.药物肝提取率低(EH＜0.3)，用药时间短
5药物肝提取率高(EH＞0.7)，静脉给药且用药时间短
6. 无药物敏感性改变
剂量变化范围：
降低25％剂量
条件：
1.由肝消除的药物量低于剂量的40％，无肾功能障碍
2.药物肝提取率高(EH＞0.7)，静脉给药，且药物蛋白结合无大的变化
3.药物的肝提取率低(EH＜0.3)，用药时间短
4.药物有较大的治疗指数
剂量变化范围：
降低25％以上剂量
条件：
1.药物代谢受肝脏病影响，用药时间长
2.药物治疗范围窄，药物蛋白结合有显著变化
3.药物肝提取率高(EH＞0.7)，由胃肠道给药
4.药物由肾排泄，肾功能有严重损害
5.由于肝脏疾病使药物敏感性改变
四 需注意调整给药方案的药物
▎安眠药、镇痛药和麻醉药
严重肝病患者对于常用的安眠药、镇痛药和镇静药几乎都不易耐受，甚至可诱发肝性脑病，特别在有些肝性昏迷先兆症状时，如烦躁、不安、躁动等，必须注意，应禁用镇静药，吗啡类镇痛药在肝病患者也应禁用。
这是由于吗啡大部分在肝脏代谢，患者对吗啡的敏感性增加，即使给予正常剂的1/3～1/2也可诱发所性脑病的症状和脑电图的改变。
除吗啡、巴比妥类药物外哌替啶、芬太尼、水合氯醛、副醛、可待因，氯丙嗪、甲喹酮和亲神经安定剂均应禁用。
异丙嗪、地西泮、氯氮卓在一般性肝病时可以控制使用，但不宜长用，有肝昏迷先兆时，以禁用为宜。
对肝病患者，乙醚、氯仿、氟烷等麻醉药应避免。
▎利尿剂
噻嗪类利尿剂(双克)、氯噻酮、环戊噻嗪等，呋塞米、依他尼酸钠等在治疗腹水时可造成血钾过低和代谢性碱中毒，使肌肉和肾脏的胺产生增加，有诱发肝性脑病的危险，若同时补充钾盐或同时服用保钾利尿药(螺内酯或氨苯蝶啶)，可使这种副作用减少。
此外，在几种利尿剂联合应用时，应注意排钠排水过多造成血容量下降，脱水和低钠血症，导致肾衰竭和肝性脑病。
▎抗菌药物
对肝脏有损伤的抗菌药物有很多，红霉素酯化物、四环素、利福平、两性霉素B、氯霉素、酮康唑、咪康唑、磺胺类药物在肝脏疾病时禁用。培氟沙星、异烟肼、克林霉素、林可霉素在肝脏疾病时应减量慎用。
哌拉西林、阿洛西林、美洛西林钠、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、甲硝唑、替加环素、环丙沙星、伊曲康唑、伏立康唑等在严重肝病时减量慎用。
头孢唑林、头孢他啶、阿米卡星、万古霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星等在肝功能不全时按原治疗量使用。
谨慎使用影响凝血功能的药物，如拉氧头孢，头孢哌酮等。
▎口服避孕药
胆汁排泄障碍是肝脏疾病患者对药物发生毒性反应的重要原因之一。口服避孕药是一类甾体药物制成的制剂，这类药物如甲睾酮、雌激素等可能影响胆汁分泌，尤其是对有胆汁积(如原发性胆汁性肝硬化)患者。
口服避孕药禁用于有妊娠於积史者、原发性汁性肝硬化、良性家族性复发性胆汁淤积症或 Dubin-johnson综合征者。
由于长期服用避孕药可增加某些肝病，如肝静脉栓塞、胆囊结石、肝脏腺瘤和肝细胞癌等的发生率，所以慢性肝病患者应尽量避免服用避孕药，以免在发生这些并发症后出现诊断方面的问题。
▎解热镇痛药
解热镇痛药又称非体抗炎药( NSAIDS)，临床应用广泛，但其不良反应发生率高问题。几乎所有的解热镇痛药均可致肝损害，从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞致死。
对乙酰氨基酚大剂量长期使用可致严重肝毒性，尤其以肝坏死最常见。苏林酸和双氯芬酸也可致肝损害。因此长期使用这类药物时，要定期做肝功能检查。已经发现肝功能不全的患者应停止使用这类药物。
▎口服降血糖药
如甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等，在肝脏疾病时也应慎用或禁用。应用苯乙双胍时，可引起严重的乳酸性酸血症，其死亡率约50％，在肝脏疾病时更为危险，应禁用。
▎糖皮质激素
严重肝功能不全的患者，由于药物在肝脏中转化代谢发生障碍，而可的松和泼尼松只有在体内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙才能生效，因此，严重肝功能不全的患者，不宜选用可的松和泼尼松，而应使用氢化可的松和泼尼松龙或地塞米松。
▎氨基酸制剂
肝硬化患者出现肝性脑病或肝性脑病的前兆时，不能盲目使用氨基酸制剂，此时肝脏无能力代谢体内蛋白质分解产生的氨，会出现高氨血症，需有选择性地使用支链氨基酸制剂，如支链氨基酸、六合氨基酸、肝安等。
参考文献：
[1]临床药物治疗学总论，吴永佩、蒋学华、蔡卫国、史国兵。
[2] 董金玲.肝功能不全与合理用药[J].肝癌电子杂志，2015，2(03)：40.
[3] 肝功能不全患者用药指导[J]. 姚文静.临床合理用药杂志 . 2014(02)
[4] 药师咨询常见问题解答 张石革主编
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