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非酒精性脂肪性肝病的药物使用,一文掌握

2019-09-18 00:00:04医学界
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核心提示:NAFLD已经成为21世纪越来越重要的公共健康问题,重视其诊疗方法、药物使用,对临床治疗该病有重要意义。

  非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤,其病理学改变与酒精性肝病(ALD)相似,但患者无过量饮酒史。疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌。

  

  NAFLD已经成为21世纪越来越重要的公共健康问题,重视其诊疗方法、药物使用,对临床治疗该病有重要意义。

  治疗目标

  1.改善临床症状:原发及伴发疾病的临床表现和生活质量,减少代谢综合征相关事件。

  2.改善生化指标:肝功能以及血脂、血糖、胰岛素抵抗等实验室指标的好转。

  3.改善影像学指标:主要指B超、CT、MR及Fibroscan所提示的脂肪肝和肝纤维化的减轻。

  4.改善肝脏组织学:肝活检所提示的脂肪变程度、脂肪性肝炎程度和纤维化程度的好转。

  5.改善严重并发症的发生:长期随访中肝硬化、恶性肿瘤、心脑血管卒中的发生减少。

  治疗原则

  1.改善胰岛素抵抗及其相关代谢紊乱;

  2.保肝抗炎抗纤维化;

  3.减少附加的损肝因素。

  药物治疗

  ■ 改善胰岛素抵抗药物:二甲双胍、皮格列酮、罗格列酮、奥贝胆酸。

  (1)二甲双胍

  多项临床研究显示,二甲双胍不仅可以减轻体重,改善胰岛素抵抗,还可以减低血清转氨酶,但是这些临床试验均未见肝脏组织学改善,包括脂肪变性和炎症程度。

  2012美国非酒精性脂肪肝诊疗指南不推荐二甲双胍用于NASH患者的肝病治疗,目前二甲双胍多用于伴随糖尿病或糖尿病前期的NAFLD患者。

  (2)噻唑烷二酮类药物

  罗格列酮:FLIRT2试验,改善转氨酶和肝脏脂肪变性,对于炎症坏死和纤维化没有作用。

  匹格列酮:PIVENS试验,改善转氨酶,肝脏脂肪变性、气球样变和炎症,增加体重。

  2012美国非酒精性脂肪肝诊疗指南推荐匹格列酮治疗肝活检证实的NASH患者的脂肪性肝炎,并指出,大部分受试者均为没有糖尿病的NASH患者。

  该类药物说明书并没有治疗NASH的适应证,推荐用于伴随糖尿病的NAFLD患者。但要注意监测该药对心脏和体重的不良影响。

  (3)FXR激动剂

  FXR:兼有调节糖脂代谢、改善胰岛素敏感性以及抗炎作用,可明显改善NASH的病理特征,包括肝纤维化表现。

  副作用:瘙痒,LDL增加。

  ■ 保肝抗炎药物:维生素E、甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱、双环醇、熊去氧胆酸等。

  (1)维生素E

  2012美国非酒精性脂肪肝诊疗指南推荐800 IU/day的维生素E为非糖尿病的肝活检证实的NASH患者的一线治疗药物。

  (2)熊去氧胆酸(UDCA)

  一些小型的试验显示UDCA改善NAFLD患者的生化和肝脂肪变,甚至改善NASH患者的肝脏组织学。

  但是大规模的RCT显示,UDCA对于NASH的组织学无益处,2012美国非酒精性脂肪肝诊疗指南不推荐UDCA治疗NAFLD或NASH。

  ■ 其他:益生菌、ω-3脂肪酸等。

  药物总结

  总的来说,NASH的药物治疗包括针对肝脏损伤的药物和针对NASH肝外合并症的两类药物。

  针对NASH肝外合并症的药物包括降脂药、降糖药和降压药、减肥药。降脂药主要是他汀类药物,具有降低血胆固醇和低密度脂蛋白水平的作用,可用于NASH伴有高脂血症患者,不推荐单独使用他汀类药物治疗NASH。

  NASH患者药物治疗的指征是经改变生活方式6个月至1年后体重下降少于5%-10%的患者,或者虽体重下降,但肝功能、血脂、血糖等改善不明显以及肝脏组织学损伤严重者。

  虽然我们介绍了这么多,但目前被各国指南推荐的药物只有这2个:维生素E和噻唑烷二酮类药物,且使用中,要注意药物的不良反应,做到及时控制病情发展。

  参考文献:

  [1]. Long-term efficacy of rosiglitazone in nonalcoholic steatohepatitis: results of the fatty liver improvement by rosiglitazone therapy extension trial. HEPATOLOGY 2010;51:445-453.

  [2]. 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J].中国肝脏病杂志,2010,2(4):43-48.

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