利尿剂最全分类及用法比较，收藏起来！

　　利尿剂是一类促进电解质和水从体内排出，增加尿量，消除水肿的药物，临床可用于水肿性疾病、高血压、心力衰竭、肾结石、高血钙症、青光眼等。

　　利尿剂根据作用位置和机制的不同，可分为5大类即作用于近曲小管的药物、作用于髓袢升支粗段的药物、作用于远曲小管近端的药物、作用于远曲小管远端的药物、作用于集合管的药物。那么，不同药物有何区别？不同疾病如何选药？这篇文章带您了解下。

　　1 不同种类利尿剂，有哪些区别？

　　⑴ 作用于近曲小管的药物

　　如碳酸酐酶抑制剂和肾小管钠糖转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂。

　　① 碳酸酐酶抑制剂

　　如乙酰唑胺、醋甲唑胺，通过抑制碳酸酐酶，减少近曲小管上皮细胞内H+的生成，抑制H+-Na+交换，促进Na+排出而产生利尿作用。但因受近曲小管以下各段肾小管代偿性重吸收增加的影响，利尿作用弱，为弱效利尿剂。此外还可抑制房水生成，有降眼压作用。

　　② SGLT-2抑制剂

　　SGLT-2抑制剂如达格列净、恩格列净和卡格列净，通过抑制肾脏近曲小管重吸收葡萄糖的SGLT-2活性，增加尿液中葡萄糖排泄而降低血中葡萄糖水平。其抑制SGLT-2作用，在增加尿中葡萄糖排出的同时也增加水钠排出，有致糖尿增加的渗透性利尿作用。此外，还可降尿酸水平、降低收缩压（SBP）、减少内脏脂肪（对骨骼肌影响小）、减轻体重、减少尿蛋白排泄等。

　　⑵ 作用于髓袢升支粗段的药物

　　如呋塞米、托拉塞米、布美他尼。主要作用于髓袢升支粗段髓质部，选择性地阻断Na+-K+-2Cl－共同转运载体，抑制肾对尿液的浓缩过程，产生强大的利尿作用，为高效、强效利尿剂，又称袢利尿剂。此外，袢利尿剂可抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2（PGE2）的含量升高，因而有扩张肾血管、降低肾血管阻力、使肾血流量增加作用。与其他利尿剂不同，袢利尿剂在肾小管液流量增加的同时肾小球滤过率不下降，使其与其他利尿剂相比，尤其适于伴有肾功能受损的高血压者。

　　⑶ 作用于远曲小管近端的药物

　　如噻嗪类利尿剂，通过作用于远曲小管始端的Na+-Cl-共同转运载体，减少NaCl和水的重吸收而利尿，较袢利尿剂弱，属于中效利尿剂。其作用部位在皮质部的远曲小管，故只影响肾脏的稀释功能，对肾脏的浓缩功能无影响。

　　根据化学结构不同，分为噻嗪型利尿剂（氢氯噻嗪和苄氟噻嗪）和噻嗪样利尿剂（氯噻酮、吲达帕胺及美托拉宗（该药还作用于近曲小管）），后者持续作用时间更长及有扩张血管作用。噻嗪型利尿剂的基本化学结构由苯并噻二嗪环和磺酰胺基组成，噻嗪样利尿剂化学结构不同于噻嗪型利尿剂，但含有磺酰胺基。

　　⑷ 作用于远曲小管远端的药物

　　如保钾利尿剂，主要作用于远曲小管远端和集合管，在增加Na+排出的同时减少了K+的排泄，属于低效能利尿剂或弱效利尿剂。

　　其可分为两类，一类抑制远曲小管和集合管的Na+-H+共同转运体，抑制Na+重吸收并减少K+分泌，其作用不依赖醛固酮，如氨苯蝶啶和阿米洛利，其中阿米洛利利尿作用比氨苯蝶啶强；另一类为醛固酮受体拮抗剂，可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮，间接抑制远曲小管远端和集合管段的钠通道的K+-Na+交换，排钠保钾而产生低效利尿作用，如螺内酯和依普利酮，其中螺内酯阻断睾酮合成产生抗雄激素作用，可致阳痿、性欲减退、男性乳房发育或女性月经紊乱等不良反应，依普利酮为高选择性醛固酮受体拮抗剂，受体阻滞作用较醛固酮弱，且不拮抗雄激素和孕激素受体，不良反应较螺内酯明显减少。

　　⑸ 作用于集合管的药物

　　新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，选择性阻断集合管的精氨酸血管加压素受体，有排水不排钠的特点，不影响电解质，能减轻容量负荷加重诱发的呼吸困难和水肿，并使低钠血症者的血钠正常化。不良反应主要是口渴和高钠血症。主要通过细胞色素P4503A4酶代谢，呈线性药代动力学效应。禁与与细胞色素P4503A4强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用。

　　2 利尿剂的选用，你都知道吗？

　　⑴ 高血压

　　利尿剂用于降压治疗，临床应用最多的是噻嗪类利尿剂，以此为基础组成的固定复方制剂提高了降压疗效，及减少了不良反应。噻嗪类利尿剂可用于轻度肾功不全即CKD1-3期，eGFR＜30ml/min·1.73m2时推荐使用袢利尿剂。

　　注：《高血压合理用药指南（第2版）》中指出：既往认为CKD4期（GFR＜30ml/min·1.73m2）开始用噻嗪类利尿剂效果可能不理想，而推荐用袢利尿剂（如呋塞米）代替。新的观点认为即使已达到CKD4期，为达到降压目的依然可用噻嗪类利尿剂。

　　袢利尿剂主要用于伴肾功能不全、充血性心力衰竭、肾病综合征的高血压者及某些难控制的高血压。

　　保钾利尿剂的降压作用弱，不宜单独使用，常与其他利尿剂合用。醛固酮受体拮抗剂是原发性醛固酮增多症所致高血压首选降压药物。

　　⑵ 心力衰竭

　　有液体潴留的心力衰竭者应给予利尿剂。袢利尿剂特别适于有明显液体潴留或伴肾功能受损者；噻嗪类利尿剂仅适于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭者，在肾功能减退[eGFR＜30ml/（min·1.73m2）]者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿者中（呋塞米每日用量超过80mg）噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用；保钾利尿剂醛固酮受体拮抗剂有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用，能发挥降低慢性心力衰竭者病死率的心血管保护作用，若能在ACEI（长期即3个月以上应用ACEI后，会出现“醛固酮逃逸现象”）基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮的有害作用，并对心力衰竭者有益；血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向者。

　　⑶ 尿崩症

　　氢氯噻嗪可使尿中排钠增加，降低Na+浓度，减轻对渴中枢渗透压感受器的刺激，减少饮水量，尿量减少；通过抑制磷酸二酯酶，使远曲小管、集合管对水的重吸收增加，减少尿量；可降低肾小球滤过率。临床可用于肾性尿崩症（NDI）及中枢性尿崩症（CDI）。一般与氯磺丙脲联用于CDI，能减少后者引起的低血糖风险。不良反应有黄疸、血小板减少等，长期使用会出现血压降低，水、电解质紊乱。

　　⑷ 肾结石

　　与袢利尿剂不同，噻嗪类利尿剂可促进远曲小管由甲状旁腺素（PTH）调节的Ca2+重吸收过程，减少尿Ca2+含量，进而减少Ca2+在管腔中的沉积，可能是因Na+重吸收减少，肾小管上皮细胞内Na+降低，促进基侧膜的Na+-Ca2+交换所致。临床可用于高尿钙伴有肾结石者，抑制高尿钙引起的肾结石的形成。

　　⑸ 高钙血症

　　呋塞米和依他尼酸抑制Ca2+的重吸收，降低血钙，同时防止细胞外液容量补充过多，可用于高钙血症。

　　⑹ 青光眼

　　碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺、醋甲唑胺，可通过减少房水的生成而降眼压，临床用于青光眼。

　　⑺ 雄激素性脱发

　　螺内酯可减少肾上腺产生睾酮，同时对双氢睾酮（DHT）与雄激素受体的结合有轻微的抑制作用，适于部分女性雄激素性脱发（AGA）者。推荐剂量为40-200mg/d，至少服用1年才会有疗效。

　　⑻ 多囊卵巢综合征（PCOS）

　　PCOS是常见的生殖内分泌代谢性疾病，临床表现为月经稀发、痤疮、多毛、肥胖、不孕等，此外PCOS者发生2型糖尿病、代谢综合征、血脂异常、高血压及子宫内膜癌等疾病的风险增加。

　　螺内酯是一种最常用的雄激素受体拮抗剂，主要抑制5α-还原酶而抑制双氢睾酮的合成，在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。适于短效复方口服避孕药（COC）治疗效果不佳、有COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素者。每日剂量50-200mg，推荐剂量为100mg/d，至少使用6个月才见效。在大剂量使用时，需注意高钾血症，建议定期复查血钾。

　　参考文献：

　　[1] 钱之玉.药理学[M].北京：中国医药科技出版社，2009：442-452

　　[2] 高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志，2017，9(7)：28-107

　　[3] The use of diuretics in heart failure with congestion-a positionstatement from the Heart Failure Association of the European Society ofCardiology[J]. European Journal of Heart Failure，2019

　　[4] 朱依谆等.药理学[M].北京：人民卫生出版社，2016：179-192

　　[5] 中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）[J].中华内科杂志，2018，57(9)：633

　　[6] 钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂临床合理应用中国专家建议[J].中国糖尿病杂志，2016，24(10)：865-868

　　[7] 童荣生等.药物比较与临床合理选择-心血管疾病分册[M].北京：人民卫生出版社，2013：50-59

　　[8] 利尿剂治疗高血压的中国专家共识[J].中华高血压杂志，2011，19(3)：214-220

　　[9] 高血压合理用药指南[J].中国医学前沿杂志，2015，7(6)：24

　　[10] 中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017)[J].中华急诊医学杂志，2017，26(12)：1352

　　[11] 心力衰竭合理用药指南[J].中国医学前沿杂志，2016，8(9)：19-58

　　[12] 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志，2018.46(10)：765

　　[13] 齐菲等.选择性AVP受体拮抗剂托伐普坦的药理及应用评价[J].医学与哲学，2016，37(2B)：63-65

　　[14] 中国肾性高血压管理指南2016（简版）[J].中华医学杂志，2017，97(20)：1551

　　[15] 王维波等.中枢性尿崩症的临床药物应用进展[J].临床药物治疗杂志，2015，13(5)：6-9

　　[16] 辛颖.儿童尿崩症诊治进展[J].中华实用儿科临床杂志，2013，28(8)：638-640

　　[17] 李芊等.肾性尿崩症治疗研究进展[J].中国实用内科杂志，2016，36(10)：906-907

　　[18] 谷伟军.内分泌相关高钙血症的临床对策[J].药品评价，2014，11(1)：12-16

　　[19] 中国人雄激素性脱发诊疗指南[J].中国美容整形外科杂志，2019，30(1)：前插1-4

　　[20] 青春期多囊卵巢综合征诊治共识[J].生殖医学杂志，2016，25(9)：767-769

　　[21] 多囊卵巢综合征中国诊疗指南[J].中华妇产科杂志，2018，53(1)：2-4

39健康网(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。