既要疗效好，又要用得起的丙肝药物，如何选择？

　　消除丙肝，势在必行

　　据世界卫生组织统计[1]，全球丙型肝炎病毒（HCV）的感染率约为2.8%，约1.85亿人感染HCV，其中，慢性丙型肝炎感染（CHC）患者约为7100万；每年因HCV感染导致的死亡病例约40万例[1]。而我国HCV感染人数也占有不容忽视的比例，肝硬化和HCV相关肝细胞癌（HCC）是慢性丙型肝炎患者的主要死因。

　　根据1990年与2013年中国人群肝癌疾病负担研究，继发于丙肝的肝癌死亡约13.42万人（占37.48%）[2]。由于丙型肝炎以及丙型肝炎后续发展成肝硬化和肝癌的较高概率，将会给个人、家庭和社会带来巨大的直接经济负担和间接经济负担，疾病负担严峻。

　　为此，世界卫生组织提出“2030年消除病毒性肝炎”的全球策略，其具体目标为：到2030年使病毒性肝炎新发感染人数减少90%，病毒性肝炎死亡人数减少65%。

　　DAAs解锁丙肝治疗新希望

　　2015年中国丙肝防治指南[3]指出，在直接抗病毒药物（DAAs）上市之前，聚乙二醇干扰素联合利巴韦林（PR）方案仍是我国现阶段丙型肝炎病毒（HCV）感染者接受抗病毒治疗的主要方案，可应用于所有基因型HCV现症感染，同时无治疗禁忌证的患者。但是标准PR方案尚不足以解决目前中国丙型肝炎治疗面临的挑战。

　　研究显示，23.3%-52.5%的患者对PR方案不适合[4，5]，因不良反应停用干扰素的患者比例高达7%-22%[6]，PR治疗期间严重不良事件发生率为3%-11%[7]。另外，我国HCV感染者中，56.8%为基因1b型[3]，基因1b型患者对PR标准疗法的有效性差[8，9]，老年和代偿期肝硬化患者疗效不佳。

　　随着DAAs的出现，丙肝的治疗呈现较乐观的前景。与PR方案相比，DAAs疗效更高，疗程更短，副作用更小，口服给药更方便，让越来越多的患者有了治愈的可能。

　　DAAs纳入医保，增加患者获益

　　然而，在追求临床高疗效的同时，如何合理地使用卫生资源，有效地降低医疗和药品成本也是需要关注的问题。当前药物评价模式已经从对药物安全性和有效性的评价，发展到对安全性、有效性、经济性三位一体的评价模式。

　　虽然DAAs疗效非常好，但其目前的药品价格对于患者而言可能仍然不可负担。研究表明， DAAs 进入医保目录后，由于接受治疗的患者人数增加，短期内医保基金支出可能增加，但随着患者存量减少，医保基金支出也将相应下降。

　　成本效果分析评估DAAs的经济性

　　DAAs目前在我国已上市的已有6种，因此如何选择具有成本效果的治疗方案变得更加重要。药物经济学评价同时考量治疗方案的成本和产出，可以为医疗卫生决策和临床合理用药提供科学依据。目前在国内外，已有多位学者研究了不同DAAs间的经济性。以国内研究为例，相比于达拉他韦联合阿舒瑞韦或奥比帕利联合达塞布韦治疗方案，艾尔巴韦格拉瑞韦治疗中国人群基因1b型慢性丙型肝炎感染患者更具经济性。

　　另外，我国学者还通过模型推算了我国丙肝患者经索磷布韦/维帕他韦治疗后长期临床结局的改善，结果表明，与PR治疗相比，索磷布韦/维帕他韦治疗对晚期肝脏疾病事件的减少幅度较大。同时，索磷布韦/维帕他韦组质量调整寿命年（QALY）的相对增加比例也高于PR组，能够显著减少HCV感染导致的生产力缺失，具有巨大的社会经济学意义。

　　总结

　　为丙肝患者选择具有经济学优势的药物，可在保证医疗质量的同时，合理降低医疗费用。艾尔巴韦/格拉瑞韦用于基因1b型丙肝人群的管理具有很好的成本效果和显著的经济学优势，这一优势将为其纳入医保目录铺平道路。

　　另外，既往研究也表明，艾尔巴韦/格拉瑞韦治疗基因1b型患者的持续病毒学应答（SVR）超过99%[10]，且疗程缩短至12周，每天一片服药方便，集良好疗效、安全性、短疗程、服用方便和高成本效果于一身，是基因1b型丙肝患者既用得好，又用得起的新选择！

　　参考文献：

　　[1] WHO | Hepatitis C[EB/OL]. https：//www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-c .

　　[2] 王黎君， 殷鹏， 刘韫宁， 等. 1990 年与 2013 年中国人群肝癌疾病负担研究[J]. 中华流行病学杂志， 2016， 37(6)： 758-762.

　　[3] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会，《丙型肝炎防治指南（2015年更新版）》，临床肝胆病杂志，2015;31：1961-79.

　　[4] Rao H Y， Hong L， Hong C， et al. Journal of Gastroenterology & Hepatology， 2016， 32(1)：244.

　　[5] Melia MT， et al. Hepatology，2011，54(1)：70-78.

　　[6] Marcellin P， et al. Liver Int. 2008 ;28(4)：477-85.

　　[7] 聚乙二醇干扰素α-2a 注射液说明书

　　[8] Duan Z， et al. J Clin Gastroenterol. 2014; 48(8)：679-686.

　　[9] Yu ML， et al. Hepatology，2008，47(6)：1884-1893.

　　[10] Sperl J， Horvath G， Halota W， et al. Efficacy and safety of elbasvir/grazoprevir and sofosbuvir/pegylated interferon/ribavirin： a phase III randomized controlled trial[J]. Journal of Hepatology， 2016， 65(6)：1112-1119.

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