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传统“呼三联”能用来雾化吸入?你真的确定么?

2019-03-20 00:00:04医学界
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核心提示:“地塞米松、α-糜蛋白酶、庆大霉素”到底能不能用于雾化吸入?

  雾化吸入是临床上应用非常广泛的治疗方法,但关于雾化的合理用药一直争议不断。虽然近些年来,国内外先后发布了有关雾化吸入疗法的多个专家共识和临床指南,但并未能真正消除其中的争议,在一些重要问题上仍然不统一。

  

  这种不统一不仅表现在说明书和专家共识、指南之间的观点不一致,在指南和指南之间、专家共识和专家共识之间、专家共识(指南)和教材之间,也同样存在观点矛盾——很多人并不知道的是,关于传统“呼三联”(地塞米松、α-糜蛋白酶、庆大霉素)能否用于雾化吸入的纷争,其实丝毫不亚于配伍和其他超说明书用药的问题。

  地塞米松

  《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识(2012年)》、《儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识(2012年)》和《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识(2016年)》都指出:

  地塞米松进入体内后,需经肝脏转化后在全身起作用,不良反应大;

  脂溶性低、水溶性高,与气道黏膜组织结合较少,肺内沉积率低,与糖皮质激素受体的亲和力低,在气道内滞留时间也短,难以通过吸入而发挥局部抗炎作用,疗效相对较差;

  由于其生物半衰期较长, 在体内容易蓄积, 对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强。

  故不适合用于雾化。

  《雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019年)》也表示:不推荐传统“呼三联”方案用于雾化,不仅是因为“呼三联”药物无相应雾化吸入制剂,还因为没有充分安全性证据,剂量、疗程及疗效均无统一规范。

  可见上述专家共识并不支持地塞米松用于雾化吸入治疗。

  中华医学会编著的《临床诊疗指南:耳鼻咽喉头颈外科分册(2009年)》的急性喉炎慢性喉炎的治疗中,均明确写到可以用“地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶”雾化吸入治疗。

  《国家基本药物临床应用指南(2012年)》里也有写可以用地塞米松、庆大霉素雾化吸入。

  研究生教材《耳鼻咽喉头颈外科学(第3版,2015年出版)》的会厌炎、喉炎章节,也同样支持可以用“地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶”雾化治疗。

  《 中国含毒烟雾弹爆炸吸入性损伤医学救治专家共识(2017年)》,也写到“可用地塞米松雾化”。

  由此可见,地塞米松是否可以雾化吸入的问题上,不同的专家共识之间,以及专家共识和指南、教材之间,存在着明显分歧和矛盾。

  另外,有人对“地塞米松进入体内后须经肝脏转化后在全身起作用”的说法产生质疑——

  如果说地塞米松雾化须经肝脏转化后才起作用,那么地塞米松用于腔内注射、经眼给药、皮肤给药时,是否也是需经肝脏转化后才起作用?

  特别是用于腔内注射的和雾化吸入是同一种制剂,为什么腔内注射的局部用药方式可行,而雾化吸入的局部用药方式就不可行呢?

  针对上述的矛盾,笔者通过对比发现,反对地塞米松用于雾化的几乎都是见于呼吸专家组制定的专家共识,而支持地塞米松用于雾化的教材、指南和专家共识,则是非呼吸组专家制定的,且支持地塞米松用于雾化治疗的疾病主要为喉炎和会厌炎,都没有出现支持用于下呼吸道疾病(如哮喘慢阻肺)的治疗。

  另外,反对传统“呼三联”用于雾化的专家共识都说明了不推荐的原因,而支持用于雾化的上述教材、指南和专家共识却都没有写出能用的理由。

  综上所述,似乎并不能一概而论的说地塞米松不能用于雾化吸入,似乎是倾向可用于喉炎和会厌炎,但不推荐用于下呼吸道疾病。

  α-糜蛋白酶

  《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识(2012年)》指出:α-糜蛋白酶是多肽酶, 没有证据表明可以吸入中小气道产生治疗作用, 此外也没有配伍相关的药理学研究数据, 禁用超声方式进行雾化治疗。

  《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识(2016年)》指出:

  α-糜蛋白酶对视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤;遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者;有报道该药对肺组织有损伤,吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘。故不适合用于雾化。

  也就是说,这些不支持地塞米松用于雾化治疗的专家共识也是同样反对α-糜蛋白酶用于雾化。

  而与之对立的是,上述支持地塞米松用于雾化的重要资料(相关教材、指南)几乎也是同时支持α-糜蛋白酶用于雾化。

  另外,某公司生产的“注射用糜蛋白酶”说明书里有写可以用于雾化吸入治疗,而且还可以用于超声雾化,只是同时指出,由于超声雾化后糜蛋白酶效价下降明显,因此,糜蛋白酶超声雾化吸入时间宜控制在5分钟内。

  除此之外,有人对“α-糜蛋白酶对视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤”的说法提出质疑——如果这个说法成立,为什么有用于滴眼的α-糜蛋白酶?

  关于这个问题,笔者查阅发现,不仅是专家共识,在药物说明书方面其实除了某公司生产的“注射用糜蛋白酶”说明书有写可以用于雾化,其他厂家的药物说明书均没有写到可用于雾化,而这些药物说明书都有写“本品对视网膜有较强的毒性,由于可造成晶体损坏,应用时勿使药液透入玻璃体”。

  庆大霉素

  《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识(2012年)》指出:庆大霉素的疗效及安全性尚缺乏充分的循证医学证据。

  《雾化吸入疗法在呼吸系统疾病中的应用专家共识(2016年)》明确指出:

  庆大霉素雾化吸入,气道药物浓度过低,达不到抗感染的目的,反而使细菌长期处于亚抑菌状态,产生耐药,同时该药可刺激气道上皮,加重上皮炎症反应。故不适合用于雾化。

  《雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019年)》也是不推荐包括庆大霉素在内的传统“呼三联”用于雾化吸入治疗。

  上述三个重要的专家共识是不支持庆大霉素用于雾化,但《临床诊疗指南:耳鼻咽喉头颈外科分册(2009年)》、《国家基本药物临床应用指南(2012年版)》、研究生教材《耳鼻咽喉头颈外科学(第3版,2015年出版)》明确有写庆大霉素可用于雾化吸入治疗。

  看到这里,有的朋友会说:反对“呼三联”用于雾化的只是专家共识,而支持“呼三联”用于雾化的,不仅是有中华医学会编著的指南,更是有医学教材,它的权威性要高过专家共识,更有说服力!

  那么,笔者再和大家分享一个细节,在本科生教材《耳鼻咽喉头颈外科学》多个既往版本中,均明确有写可用庆大霉素、地塞米松做雾化吸入治疗,而2018年出版的最新教材(第9版)里已经被删除。

  综上所述,传统“呼三联”(地塞米松、α-糜蛋白酶、庆大霉素)是否能用于雾化吸入治疗,专家们仍存在激烈的争议。

  除此之外,笔者认为还要特别注意一点的是,“呼三联”用于雾化时属于超说明书用药(以静脉制剂替代雾化制剂使用),在如今空前复杂的医患环境,不得忽略了“证据比疗效重要”以及“要按流程进行”的现实法律意识,如果这样的用法没有足够的依据或尚未按照流程走完,切莫轻率使用!

  参考资料:

  [1]成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组. 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 11(2):105-110.

  [2]洪建国,陈强,陈志敏,等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识[J].中国实用儿科杂志.2012.27(4):265-269.

  [3]中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组. 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识 [J]. 中华医学杂志, 2016, 96(34):2696-2708.

  [4]中华医学会临床药学分会《雾化吸入疗法合理用药专家共识》编写组.雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019年版).医药导报.2019.38(2):135-146.

  [5]中华医学会.临床诊疗指南:耳鼻咽喉头颈外科分册.人民卫生出版社.2009.

  [6]国家基本药物临床应用指南和处方集编委会.国家基本药物临床应用指南(化学药品和生物制品,2012年版).人民卫生出版社.2013.

  [7]孔维佳,周梁,王斌全.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).2015.

  [8]中国毒理学会中毒与救治专业委员会. 2017中国含毒烟雾弹爆炸吸入性损伤医学救治专家共识[J]. 中华危重病急救医学, 2017, 29(3):193-205.

  [9]相关药物说明书.

  [10]田勇泉.耳鼻咽喉—头颈外科学(第6版).人民卫生出版社.2004.

  [11]田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学(第8版).人民卫生出版社.2013.

  [12]孙虹,张罗.耳鼻咽喉头颈外科学(第9版).人民卫生出版社.2018.

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