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冠状动脉粥样硬化食疗与用药--心绞痛防治与西药应用

2017-02-04化工化学出版社
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核心提示:据临床观察,心绞痛患者发病时常无明显痛感,却多有“烧灼感”、胸口压迫感、紧缩感或胀闷感等不适症状,且多在静态时发生,以胸骨中上段之后或位于左侧心前区,范围约有手掌大小,多无明确界限,心电图正常不能排除心绞痛。心绞痛发作时,可通过内脏神经放射到上肢、颈部、后背、腹部等,临床表现复杂多样,须经心内科确诊治疗。

  据临床观察,心绞痛患者发病时常无明显痛感,却多有“烧灼感”、胸口压迫感、紧缩感或胀闷感等不适症状,且多在静态时发生,以胸骨中上段之后或位于左侧心前区,范围约有手掌大小,多无明确界限,心电图正常不能排除心绞痛。心绞痛发作时,可通过内脏神经放射到上肢、颈部、后背、腹部等,临床表现复杂多样,须经心内科确诊治疗。

  (一)饮食调养

  1. 合理膳食原则

  控制热量,保持理想体重;减少每日胆固醇(如蛋黄、禽类和猪牛羊内脏等)的摄入量;减少猪、牛、羊和禽类动物油脂(脂肪)的摄入量,尽量用富含不饱和脂肪酸的食用植物油,如芝麻油花生油、大豆油、玉米油、葵花籽油、亚麻油烹饪菜肴,将油脂(脂肪)每日提供的热量控制在30%以内(每人每天摄入食用油不超过25 克);保证必需的矿物质(无机盐)和微量元素,包括钾、镁、钙、锌、铁、碘、磷、硒等;多食蔬菜、水果,保证各种维生素供给充足;提倡多食鱼类(海鱼更佳)和豆类及豆制品,供给必需的蛋白质;戒烟限酒,每日饮纯酒精不超过25 克;戒高脂肪、高胆固醇饮食;饮食要均衡营养,低钠少盐。

  2. 食物选择

  可多食脱脂奶和低脂类奶制品、豆类及其制品;常食各种谷类,尤其是粗粮、薯类、蔬菜(洋葱、大蒜、花菜、苜蓿、木耳、食用菌、紫菜、海带等),以及冬瓜、苦瓜、南瓜、萝卜、白菜、绿豆芽、扁豆、生山楂、水果、茶叶等;适量进食畜兽类瘦肉、禽肉(去油、皮)、鱼类和海产品、蛋类;少食或忌食动物脂肪、肥肉、脑花、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子、糖、酒、巧克力等。

  3. 食疗药膳

  可食用海带黄豆汤、芹菜大枣汤、荷香山楂汤、蜂蜜玉米膏、果菜粥、海带粥、葛粉粥、紫皮大蒜粥、薤葱粥(糊)、大枣首乌粥、柠檬蜜饮(茶)等(见后述)。

  (二)稳定型心绞痛的一般治疗

  发作时立刻停止活动,一般休息后症状即可消除。平时应尽量避免各种诱发因素,如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等,冬天注意保暖。注意饮食调养,避免过饱、油腻饮食,禁烟酒;调节日常生活与工作量,注意自我心理调节,减轻精神负担;适量活动以不发生胸痛症状为度,积极正确地防治高血压、高脂血症、糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进等相关疾病,对症用药。

  (三)不稳定型心绞痛的急救措施

  不稳定型心绞痛是严重的、具有潜在危险性的疾病,随时可发展成急性心肌梗死,宜住院并立即进行抗心肌缺血治疗。患者应立即卧床休息,消除紧张情绪和焦虑,保持环境安静,可用小剂量的镇静药和(或)抗焦虑药,约50%患者可减轻或缓解静息时心绞痛。心疼痛发作期伴有发绀者应吸入纯氧,维持血氧饱和度在90%以上。积极治疗可能引起心肌耗氧量过度增加的疾病,如感染、发热、甲状腺功能亢进、贫血、心律失常和原有心力衰竭的加重。控制肺部感染、急性胃肠功能紊乱、严重心律失常等。可连续监测心电图、心动图,多次测定血清心肌酶(CK-MB)和肌钙蛋白,以排除心肌梗死。

  (四)西药治疗

  较重的发作,可应用快速起效的硝酸酯类药物以扩张冠状动脉、周围血管,降低血管阻力并促进血液循环,减少静脉回心血量,降低心室容量、心腔内压、心输出量和血压,减轻心脏前后负荷和心肌的需氧量,从而缓解心绞痛。心绞痛发作时可选用硝酸酯类,如硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、单硝酸异山梨醇酯(异乐定、安心脉、长效心痛治-20、鲁南欣康、可力新)、亚硝酸异戊酯(气雾剂)等。

  缓解期除注意饮食和心理调养外,可选用长期使用的长效的抗心绞痛药物,以防止心绞痛发作;可单独选用、交替应用和/ 或联合应用下列药物:硝酸酯类,如硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯;β- 受体阻滞药,如普萘洛尔(心得安)、美托洛尔、比索洛尔;钙通道阻滞药,如维拉帕米(异搏定)、硝苯地平(心痛定)、地尔硫(恬尔心)、氨氯地平(络活喜、压士达)、左氨氯地平(施慧达)、非洛地平(波依定)等,以及中药对症治疗。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞药的疗效最好。此类药物可与硝酸酯类同服,其中硝苯地平还可与β- 受体阻滞药同服,但维拉帕米(异搏定)或地尔硫(硫氮唑酮、恬尔心、合心爽)与β- 受体阻滞药合用,可能有过度抑制心脏的危险,停用本类药物时也宜逐渐减量,然后停服,以免发生冠状动脉痉挛。以上各类药物临床应用举例如下(其余应仔细阅读说明书,咨询专科有经验的医师或药师)。

  1. 硝酸酯类

  (1)硝酸甘油[典][保甲] 治疗或预防心绞痛,也可作为扩张血管药用于治疗充血性心力衰竭;注射剂可用于治疗高血压。防治心绞痛可用0.25~0.5毫克(或0.3 ~ 0.6毫克)片剂,于舌下含化,可迅速为唾液溶解而吸收入血,1 ~ 2秒钟即开始起作用,半小时后作用消失,有92%的患者有效,其中76%的患者在3 秒钟内见效。延迟见效、完全无效时提示患者并无冠心病,或冠心病很严重,也可能是药物失效或未溶解。如属后者,可嘱患者嚼碎后继续含化。此外,长期反复应用可产生耐药性而使药效降低,停用10 天以上可恢复疗效。贴敷剂、气雾剂、口颊片用法用量请参见“隐匿型冠心病”,注射剂须在专科医师指导下应用。

  (2)硝酸异山梨酯[典][保甲] 参见“隐匿型冠心病”。

  (3)单硝酸异山梨酯[典][保乙] 参见“隐匿型冠心病”。

  (4)亚硝酸异戊酯[保甲] 为极易气化的液体,盛于小安瓿内,每安瓿0.2 毫升,作用快而短。使用时掰断(或用纱布、手巾包裹折断),立即置于鼻孔处吸入,10 ~ 15 分钟开始起效,几分钟内作用消失。其疗效与硝酸甘油相同,降压作用更明显,应慎用。

  (5)戊四硝酯[典] 口服10 ~ 30 毫克,1 日3 ~ 4 次,服药后1 ~ 1.5 小时起效,持续缓解心绞痛时间长达4 ~ 5 小时。

  2. β- 受体阻滞药

  参见“隐匿型冠心病”。

  (1)普萘洛尔[典][保甲] 又名心得安,兼有α- 受体阻滞作用。口服5 ~ 10 毫克,1 日3 ~ 4 次,可酌情增加剂量,1 日最大剂量100 ~ 200 毫克。

  (2)美托洛尔[典][保甲] 又名倍他乐克,口服12.5 ~ 25 毫克,1 日2 次。必要时可增量,须遵医嘱。

  (3)阿替洛尔[典][保甲] 口服12.5 ~ 25 毫克,1 日2 次。

  (4)醋丁洛尔[典] 用于心绞痛时,1 日口服剂量400 毫克,于早餐时一次服下或于1 日内分为2 次服用,可根据情况增至1 次300 毫克,1 日3 次。肾功能低下者宜减量,老年人1 日剂量不宜超过800 毫克。

  (5)纳多洛尔[典] 又名萘羟心安、康加多尔,开始口服40 毫克,1 日1 次,可酌情增至1 日80 ~ 320 毫克,或遵医嘱。β- 受体阻滞药可与硝酸酯类合用,但要注意以下几个方面:

  ① 二者呈协同作用,初始剂量宜偏小,以免引起低血压;

  ② 停用β- 受体阻滞药时应逐步减量,以免突然停药而诱发心肌梗死;

  ③ 支气管哮喘及心动过缓者不宜用β- 受体阻滞药;

  ④ 剂量应逐渐增加直至发挥最大疗效,但应注意个体差异和个体化用药。

  3. 钙通道阻滞药

  常用药物有尼群地平[典][保甲]、维拉帕米[典][保甲]、硝苯地平[典][保甲](见“隐匿型冠心病”)、氨氯地平[保乙][典]、左氨氯地平[典][保乙]等,临床应用简介如下。

  (1)维拉帕米[典][保甲] 又名异搏定、戊脉定、异搏停。用于抗心律失常及抗心绞痛,对阵发性室上性心动过速最有效,对房室交界区心动过速疗效也佳,尚可用于心房颤动、心房扑动、房性早搏;口服1 次40 ~ 120 毫克,1 日3 ~ 4次;维持剂量1 次40 毫克,1 日3 次。有静脉注射用药体征者,用25% ~ 50%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射或静脉滴注,按0.07 ~ 0.15 毫克/ 千克体重给药,症状控制后改为口服片剂维持疗效。

  (2)尼群地平[典][保甲] 用于冠心病及高血压(尤其是同时患有这两种疾病的患者),亦可用于心力衰竭,成人一次口服10 毫克,1 日30 毫克;或遵医嘱。

  (3)伊拉地平[基] 又名导脉顺、易拉地平。用于高血压、冠心病和心绞痛,口服1 次2.5 毫克,1 日2 次;必要时可将剂量递增至1 次5 毫克,1 日2 次。

  (4)贝尼地平[基] 用于治疗高血压和心绞痛,开始口服,1 日1 次,于早饭后服2 ~ 4 毫克,可按需要增至1 日1 次8 毫克。

  4. 抗心律失常药

  冠心病、心绞痛、高血压常见室上性或室性异位搏动、室上性或室性心动过速、预激综合征、电转复律后室颤发作等。心律失常在临床上较常见,因而抗心律失常药亦可酌情选用胺碘酮[典][保甲]、美西律[典][保甲]、普罗酮[典][保乙]、普鲁卡因胺[典][保甲]、阿普林定[典][保乙]、安他唑啉[保乙]、丙吡胺[保乙]、莫雷西嗪[保乙]、托西溴苄铵[保乙]等,需仔细阅读说明书,个体化用药。

  (1)莫雷西嗪[保乙] 又名吗拉西嗪、乙吗噻嗪、安脉静。对冠心病、心绞痛、高血压等患者的心律失常具有显著疗效,而且不良反应小,耐受性好,适用于治疗房性和室性早搏、阵发性心动过速、心房颤动或心房扑动。口服首次剂量300 毫克,维持量每日600 毫克,一般每次200 ~ 300 毫克,1 日服3 次。若有肌内注射或静脉注射给药的体征者,须在专科医师指导下用药。应用莫雷西嗪的个别患者可出现恶心、瘙痒、头晕、头痛等。肌内注射有局部疼痛,静脉注射有短暂眩晕和血压下降。严重传导阻滞、严重低血压及肝肾功能不全者忌用。

  (2)普罗帕酮[典][保甲] 又名心律平。对冠心病、高血压所致心律失常有较好疗效。口服1 次100 ~ 200 毫克,1 日3 ~ 4 次。治疗量1 日300 ~ 900 毫克,分4 ~ 6 次服用。维持量1 日300 ~ 600 毫克,分2 ~ 4 次服用。由于其局部麻醉作用,宜在饭后与饮料同时吞服,不得嚼碎。注射用药须遵医嘱。

  (3)胺碘酮[典][保甲] 原名安律酮,抗心绞痛药,具有选择性扩张冠脉作用,能增加冠脉血流量,有降低心肌耗氧量及抗心律失常的作用,还用于慢性冠脉功能不全。口服1 次100 ~ 200 毫克,1 日1 ~ 4 次;或开始1 次0.2 克,1 日3 次,饮后服,3 天后改用维持量,1 日0.2 克,1 日1 ~ 2 次。不良反应主要有食欲不振、恶心、腹胀、便秘等胃肠道反应,偶见角膜色素沉着、皮疹、皮肤色素沉着,停药后可自行消失。房室传导阻滞、心动过缓、甲状腺功能障碍及碘过敏者禁用。

  5. 抗血小板聚集药

  临床应用举例如下。

  (1)阿司匹林[典][保甲] 可抑制血小板在动脉粥样硬化斑块上的聚集,防止血栓形成,同时也通过抑制血栓素A2(TXA2)形成,抑制TXA2 所致的血管痉挛。成人每日口服50 ~ 100 毫克,最大剂量1 日服用量150 毫克。消化性溃疡患者忌用。

  (2)双嘧达莫[典][保甲] 对冠脉血管有较强的扩张作用,可显著增加冠脉血流量,但临床疗效评价不一。主要利用其抗血小板聚集作用,与阿司匹林共同用于短暂性脑缺血发作(TIA)和缺血性脑血管意外患者预防脑卒中发作(二级预防)、冠心病的治疗。口服1 次50 毫克,1 日3 次。与银杏叶提取物配制而成的银杏达莫制剂,可试用。

  (3)氯吡格雷[保乙] 抗血小板聚集,可用于冠心病、动脉粥样硬化性疾病(心肌梗死、脑卒中、外周血管疾病)患者,口服1日1次,1 次75 毫克,或遵医嘱。

  (4)奥扎格雷[保乙] 抑制TXA2合成酶,抗血小板聚集和解除血管痉挛。一般用生理盐水或葡萄糖注射液稀释后静脉滴注,1 日1 次,1 日80 毫克。或遵医嘱。

  (5)噻氯匹啶[保乙] 又名抵克力得、力抗栓。对二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集有较强的抑制作用。一般口服其片剂0.25 克(1 片),1 日2 次。

  (6)西洛他唑[保乙] 为磷酸二酯酶抑制药,一般口服50 ~ 100 毫克,1 日2次。或遵医嘱。

  (7)替格瑞洛(倍林达,替卡格雷)为新型血小板聚集抑制剂。临床疗效优于氯吡格雷。按180 毫克负荷剂量给药0.5 小时后平均血小板聚集抑制率达41%,给药2 ~ 4 小时后可达89%,且此作用可保持2 ~ 8 小时。重症首日一次180 毫克,以后90 毫克/d ;可与阿司匹林每日1 次75 ~ 100 毫克合用。宜个体化增减

  6. 血管舒张药

  血管舒张药亦可用于治疗冠心病心绞痛,简介如下。

  (1)曲美他嗪[保乙] 又名冠脉舒、心康宁、万爽力。为作用较强的抗心绞痛药,其起效较硝酸甘油慢,但作用时间较长。临床适用于冠脉功能不全、心绞痛、陈旧性心肌梗死等。对伴有严重心功能不全者可与洋地黄并用。一般口服1次2 ~ 6 毫克,1 日3 次,饭后服;总剂量每日不超过18 毫克。维持量1 次1 毫克,1 日3 次。静脉滴注须遵医嘱。

  (2)川芎嗪[保乙] 适用于闭塞性血管疾病、脑血栓形成、脉管炎、冠心病、心绞痛。一般口服盐酸川芎嗪片50 ~ 100 毫克(1 ~ 2 片),1 日3 次,1 个月为1个疗程。注射用须遵医嘱。

  (3)阿魏酸钠[保乙] 疗效与川芎嗪相近,遵医嘱。

  本文摘自化工化学出版社出版,戴德银、黄茂涛、张德云主编的《常见病用药及诊断》。

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