其他肿瘤与用药--白血病

　　白血病是一组异质性的造血系统恶性肿瘤，主要是造血干细胞及祖细胞分化过程中的恶性畸变，生成的白血病细胞阻滞在不同分化阶段失去进一步分化、成熟的能力。主要表现为异常的白细胞及其幼稚细胞(即白血病细胞)在骨髓或其他造血组织中进行性、失控性的异常增生，浸润各种组织，使正常血细胞生成减少，产生相应临床症状，周围血细胞有质和量的变化。

　　【临床表现与诊断要点】

　　根据临床表现、细胞形态学、细胞化学、细胞免疫学和遗传学等分类，主要分为急性和慢性白血病两大类。急性白血病阻滞在幼稚阶段，而慢性白血病则阻滞在相对较晚的成熟阶段。急性白血病发病率约为4/10万人群，可见于任何年龄人群;慢性白血病发病率为1~1.5/10万人群，主要见于50岁以上人群。白血病目前的病因尚不明确，可能与化学毒物、电离辐射以及病毒感染和遗传等因素有关。

　　急性白血病临床表现按发生机制可由于正常造血细胞生成减少，导致发热感染、出血、贫血;也可由于白血病细胞浸润导致肝、脾、淋巴结肿大及其他器官病变，全身皮肤多处出血点和瘀斑等。急性单核细胞白血病还比较容易出现牙龈增生。慢性白血病早期可无特异性临床表现，可有易疲劳，乏力，纳差，多汗和体重减轻，眼底静脉扩张，视盘水肿，出血等;胸骨压痛、女性闭经;皮肤浸润性肿块等。

　　诊断依据主要包括：①有贫血、出血和感染等症状和体征;②外周血出现原始细胞且骨髓中原始细胞比例≥30%;③根据细胞形态不同，有关组织将急性白血病又分为急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病前者包括M0~M78个类型，后者包括L1~L33个类型;④尚可无或有非特异性巨舌;肺动脉栓塞(梗死)、肺门和纵隔淋巴结肿大;心肌炎、心律失常、心力衰竭、心包炎;骨痛、胸骨下端压痛;性腺浸润;腹痛、腹泻、胃肠道出血、盲肠炎症以及肠梗阻、低血糖、高尿酸血症、电解质紊乱等。

　　【防治措施与用药】

　　有放射性物质、有毒物质接触史，应定期体检，及时发现，及时治疗。诊断明确者应遵医嘱化疗，对部分患者骨髓移植有效。

　　1. 急性白血病治疗 抗肿瘤化学治疗是最有效的方法。3~5年无病存活率在儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)高达70%以上，成人为30%左右。异基因及自身骨髓移植有较好疗效，但是否优于单用化疗或与化疗相当，仍有待证实。

　　(1)对症支持治疗：包括病毒或细菌性感染与发热、贫血、出血、高尿酸血症等。

　　(2)抗肿瘤化疗① 成人急性非淋巴细胞白血病(ANLL)诱导缓解治疗DA3-7方案：柔红霉素45mg/(m2·d)，静脉给药(静脉滴注或静脉注射)，第1~3日;阿糖胞苷100mg/(m2·d)，静脉给药，第1~7日。ANLL完全缓解率达53%~84%;患者临床症状及体征消失，血象正常，骨髓造血功能回复到正常而原始细胞少于5%。DAT方案：即DA3-7方案中加硫鸟嘌呤(6TG)，其完全缓解率相似，所缓解方案并无必要加6TG。IDA+Arac方案：克拉霉素12mg/(m2·d)，第1~3日静脉给药，阿糖胞苷120mg/m2，第12h静脉滴注1次，第4~10日给药，完全缓解率80.3%，可首选。DAC方案：柔红霉素50mg/m2，第1~3日静脉注射;阿糖胞苷100mg/m2，持续静脉滴注，第1~7日给药;依托泊苷(VP-16)75mg/m2，静脉注射，第1~7日给药。完全缓解率59.0%，有人认为依托泊苷与柔红霉素有协同作用，55岁以下患者缓解期较DA方案更长。HA方案：三尖杉酯碱[保乙]每次3~5mg，第1~3日静脉注射;阿糖胞苷[保甲]150mg持续静脉滴注，第1~7日给药。完全缓解率70.5%。全反式维A 酸[保乙]对M3 有效。M3 伴白细胞增多者，可合小剂量高三尖杉酯碱0.25~1mg/d肌内注射或静脉滴注;有条件时先用白细胞分离，然后再用维A 酸(成人30~45mg/m2，分3次口服;儿童酌减)。用维A酸缓解后，应以维A酸与化疗交替维持巩固;或用联合化疗强化巩固，以防复发。

　　② 急性非淋巴细胞白血病缓解治疗：为延长中位缓解期和完全缓解后长期存活率，主张以标准或更强烈巩固或早期强化治疗，如用原方案巩固4~6个疗程;用1~2个疗程的大或中等剂量阿糖胞苷(联合柔红霉素[保甲]或氮苯吖啶更好);联合米托蒽醌[保乙]、依托泊苷、氮苯吖啶等组成的联合方案早期强化2~3个疗程，缓解后治疗时间为1年左右。

　　③ 难治性或复发性ANLL治疗大中剂量阿糖胞苷+米托蒽醌：阿糖胞苷150mg/m2，半量静脉注射，15min后余下半量持续静脉滴注;米托蒽醌5mg/m2，在阿糖胞苷后6h静脉注射。每疗程重复6次(共44~68d)，适用于老年患者。或阿糖胞苷1g，6h静脉滴注完，共6d;米托蒽醌6mg/m2，静脉滴注，第1日;依托泊苷80mg/m2，1h静脉滴注完，不但缓解率较高，且副作用也少。

　　(3)急性淋巴细胞白血病诱导缓解治疗VP方案：长春新碱(V)[保甲]1~2mg，第1日静脉注射;泼尼松(P)40~60mg，每日分次口服。儿童完全缓解率80%~90%;但成人完全缓解率仅30%~70%。VPD方案：VP方案中加入柔红霉素(D)[保甲]在第1~2日各静脉注射40~60mg，完全缓解率可明显增加，可平均达74%。VAP方案：长春新碱(V)[保甲]1~2mg，第1日静脉注射;多柔比星40~60mg，第1、2日静脉注射;泼尼松40~60mg，每日分次口服完全反应率达85%。VDCP方案：长春新碱[保甲]和柔红霉素[保甲]、泼尼松用法同VPD方案。从第16日开始，静脉滴注门冬酰胺酶[保甲]5000~10000U，1次/d，完全缓解77.8%。MOAD方案：甲氨蝶呤[保甲]50~100mg，第1日静脉注射;长春新碱1~2mg，第2日静脉注射;地塞米松6.75mg，每日分次口服共10d;门冬酰胺酶20000U 于第2日1次静脉滴注。每一疗程共10d，至少5个疗程;甲氨蝶呤可渐加剂量。完全缓解率达79%。

　　① 急性淋巴细胞白血病巩固强化治疗甲氨蝶呤(或阿糖胞苷20~100mg/m2)10mg/m2;地塞米松5mg鞘内注射，每周2次，共5次。头颅放射240000cGy。大中等剂量甲氨蝶呤或阿糖胞苷静脉滴注。以上方案预期5年后病人无病存活率为45%。

　　② 急性淋巴细胞白血病维持治疗甲氨蝶呤20mg/m2，每周1次口服;巯嘌呤75mg/m2，每日1次口服。以上二药联合应用，有较好杀伤白血病细胞的作用，预期共维持3年左右或更长。

　　③ 难治或复发病治疗，参考如下：可选用依托泊苷、胺吖啶或替尼泊苷及阿克拉霉素等。每1个疗程5d，完全缓解率约33%。甲氨蝶呤从20mg/(m2·d)开始，几周后酌情可加至6g/(m2·d)，随后用四氢叶酸。33%~75%耐药者可完全缓解。

　　(4)急性白血病的造血干细胞移植 临床疗效较单独化疗组为好，有条件时宜积极施行。

　　2. 慢性粒细胞白血病治疗 本病是造血干细胞克隆恶性增生性疾　病，除粒系外，红系、巨核系、B淋巴细胞系，有时T 淋巴细胞都可累及。

　　(1)白消安[保甲/乙] 4~6mg/d，一般服药后10~14d白细胞数开始下降，按减少速度调整剂量。当白细胞计数<5×109/L或血小板<100×109/L时需停用白消安。同时联用非格司亭(重组人粒细胞集落刺激因子)，或维生素B4、地菲林葡萄糖苷(升白新)、小檗胺(生白安)、利血生(潘托西)等则有缓解白消安副作用的疗效。

　　(2)羟基脲[保甲] 一般开始剂量2g/d，如白细胞数明显增多，剂量可达6g/d。白细胞数下降后减量，直至完全缓解，以后用0.5~1g/d维持。由于本品作用时间短，几无迟发毒性反应，可作为慢性粒细胞白血病的首选药。

　　【临床表现与诊断要点】

　　根据临床表现、细胞形态学、细胞化学、细胞免疫学和遗传学等分类，主要分为急性和慢性白血病两大类。急性白血病阻滞在幼稚阶段，而慢性白血病则阻滞在相对较晚的成熟阶段。急性白血病发病率约为4/10万人群，可见于任何年龄人群;慢性白血病发病率为1~1.5/10万人群，主要见于50岁以上人群。白血病目前的病因尚不明确，可能与化学毒物、电离辐射以及病毒感染和遗传等因素有关。急性白血病临床表现按发生机制可由于正常造血细胞生成减少，导致发热感染、出血、贫血;也可由于白血病细胞浸润导致肝、脾、淋巴结肿大及其他器官病变，全身皮肤多处出血点和瘀斑等。急性单核细胞白血病还比较容易出现牙龈增生。慢性白血病早期可无特异性临床表现，可有易疲劳，乏力，纳差，多汗和体重减轻，眼底静脉扩张，视盘水肿，出血等;胸骨压痛、女性闭经;皮肤浸润性肿块等。诊断依据主要包括：①有贫血、出血和感染等症状和体征;②外周血出现原始细胞且骨髓中原始细胞比例≥30%;③根据细胞形态不同，有关组织将急性白血病又分为急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病，前者包括M0~M78个类型，后者包括L1~L33个类型;④尚可无或有非特异性巨舌;肺动脉栓塞(梗死)、肺门和纵隔淋巴结肿大;心肌炎、心律失常、心力衰竭、心包炎;骨痛、胸骨下端压痛;性腺浸润;腹痛、腹泻、胃肠道出血、盲肠炎症以及肠梗阻、低血糖、高尿酸血症、电解质紊乱等。

　　【防治措施与用药】

　　有放射性物质、有毒物质接触史，应定期体检，及时发现，及时治疗。诊断明确者应遵医嘱化疗，对部分患者骨髓移植有效。

　　1. 急性白血病治疗 抗肿瘤化学治疗是最有效的方法。3~5年无病存活率在儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)高达70%以上，成人为30%左右。异基因及自身骨髓移植有较好疗效，但是否优于单用化疗或与化疗相当，仍有待证实。

　　(1)对症支持治疗：包括病毒或细菌性感染与发热、贫血、出血、高尿酸血症等。

　　(2)抗肿瘤化疗

　　① 成人急性非淋巴细胞白血病(ANLL)诱导缓解治疗DA3-7方案：柔红霉素45mg/(m2·d)，静脉给药(静脉滴注或静脉注射)，第1~3日;阿糖胞苷100mg/(m2·d)，静脉给药，第1~7日。ANLL完全缓解率达53%~84%;患者临床症状及体征消失，血象正常，骨髓造血功能回复到正常而原始细胞少于5%。DAT方案：即DA3-7方案中加硫鸟嘌呤(6TG)，其完全缓解率相似，所缓解方案并无必要加6TG。IDA+Arac方案：克拉霉素12mg/(m2·d)，第1~3日静脉给药，阿糖胞苷120mg/m2，第12h静脉滴注1次，第4~10日给药，完全缓解率80.3%，可首选。DAC方案：柔红霉素50mg/m2，第1~3日静脉注射;阿糖胞苷100mg/m2，持续静脉滴注，第1~7日给药;依托泊苷(VP-16)75mg/m2，静脉注射，第1~7日给药。完全缓解率59.0%，有人认为依托泊苷与柔红霉素有协同作用，55岁以下患者缓解期较DA方案更长。HA方案：三尖杉酯碱[保乙]每次3~5mg，第1~3日静脉注射;阿糖胞苷[保甲]150mg持续静脉滴注，第1~7日给药。完全缓解率70.5%。全反式维A 酸[保乙]对M3 有效。M3 伴白细胞增多者，可合小剂量高三尖杉酯碱0.25~1mg/d肌内注射或静脉滴注;有条件时先用白细胞分离，然后再用维A 酸(成人30~45mg/m2，分3次口服;儿童酌减)。用维A酸缓解后，应以维A酸与化疗交替维持巩固;或用联合化疗强化巩固，以防复发。

　　② 急性非淋巴细胞白血病缓解治疗：为延长中位缓解期和完全缓解后长期存活率，主张以标准或更强烈巩固或早期强化治疗，如用原方案巩固4~6个疗程;用1~2个疗程的大或中等剂量阿糖胞苷(联合柔红霉素[保甲]或氮苯吖啶更好);联合米托蒽醌[保乙]、依托泊苷、氮苯吖啶等组成的联合方案早期强化2~3个疗程，缓解后治疗时间为1年左右。

　　③ 难治性或复发性ANLL治疗大中剂量阿糖胞苷+米托蒽醌：阿糖胞苷150mg/m2，半量静脉注射，15min后余下半量持续静脉滴注;米托蒽醌5mg/m2，在阿糖胞苷后6h静脉注射。每疗程重复6次(共44~68d)，适用于老年患者。或阿糖胞苷1g，6h静脉滴注完，共6d;米托蒽醌6mg/m2，静脉滴注，第1日;依托泊苷80mg/m2，1h静脉滴注完，不但缓解率较高，且副作用也少。

　　(3)急性淋巴细胞白血病诱导缓解治疗VP方案：长春新碱(V)[保甲]1~2mg，第1日静脉注射;泼尼松(P)40~60mg，每日分次口服。儿童完全缓解率80%~90%;但成人完全缓解率仅30%~70%。VPD方案：VP方案中加入柔红霉素(D)[保甲]在第1~2日各静注射40~60mg，完全缓解率可明显增加，可平均达74%。VAP方案：长春新碱(V)[保甲]1~2mg，第1日静脉注射;多柔比星40~60mg，第1、2日静脉注射;泼尼松40~60mg，每日分次口服。完全反应率达85%。VDCP方案：长春新碱[保甲]和柔红霉素[保甲]、泼尼松用法同VPD方案。从第16日开始，静脉滴注门冬酰胺酶[保甲]5000~10000U，1次/d，完全缓解77.8%。MOAD方案：甲氨蝶呤[保甲]50~100mg，第1日静脉注射;长春新碱1~2mg，第2日静脉注射;地塞米松6.75mg，每日分次口服共10d;门冬酰胺酶20000U 于第2日1次静脉滴注。每一疗程共10d，至少5个疗程;甲氨蝶呤可渐加剂量。完全缓解率达79%。

　　① 急性淋巴细胞白血病巩固强化治疗甲氨蝶呤(或阿糖胞苷20~100mg/m2)10mg/m2;地塞米松5mg鞘内注射，每周2次，共5次。头颅放射240000cGy。大中等剂量甲氨蝶呤或阿糖胞苷静脉滴注。以上方案预期5年后病人无病存活率为45%。

　　② 急性淋巴细胞白血病维持治疗甲氨蝶呤20mg/m2，每周1次口服;巯嘌呤75mg/m2，每日1次口服。以上二药联合应用，有较好杀伤白血病细胞的作用，预期共维持3年左右或更长。

　　③ 难治或复发病治疗，参考如下：可选用依托泊苷、胺吖啶或替尼泊苷及阿克拉霉素等。每1个疗程5d，完全缓解率约33%。甲氨蝶呤从20mg/(m2·d)开始，几周后酌情可加至6g/(m2·d)，随后用四氢叶酸。33%~75%耐药者可完全缓解。

　　(4)急性白血病的造血干细胞移植 临床疗效较单独化疗组为好，有条件时宜积极施行。

　　2. 慢性粒细胞白血病治疗 本病是造血干细胞克隆恶性增生性疾病，除粒系外，红系、巨核系、B淋巴细胞系，有时T 淋巴细胞都可累及。

　　(1)白消安[保甲/乙] 4~6mg/d，一般服药后10~14d白细胞数开始下降，按减少速度调整剂量。当白细胞计数<5×109/L或血小板<100×109/L时需停用白消安。同时联用非格司亭(重组人粒细胞集落刺激因子)，或维生素B4、地菲林葡萄糖苷(升白新)、小檗胺(生白安)、利血生(潘托西)等则有缓解白消安副作用的疗效。

　　(2)羟基脲[保甲] 一般开始剂量2g/d，如白细胞数明显增多，剂量可达6g/d。白细胞数下降后减量，直至完全缓解，以后用0.5~1g/d维持。由于本品作用时间短，几无迟发毒性反应，可作为慢性粒细胞白血病的首选药。

　　此外，伊马替尼(格列卫)对慢性粒(髓)细胞白血病有良效。餐时服用，1次/d，每次400~600mg，多饮水，连续90~250d。

　　(3)多药联合强力化疗 参阅“急性白血病”的化疗介绍。

　　(4)α-干扰素500万~900万U，皮下或肌内注射，1次/d，对慢性早期患者血液学完全缓解率可达70%~80%;细胞遗传学反应率40%~60%，其完全缓解率占25%，生存期60~65个月。

　　(5)脾极度肿大及白细胞数明显增多者，在脾区做深度X线照射。本法见效快但缓解期短。临床上有体部γ刀治疗的报道。

　　(6)有条件开展骨髓移植。

　　(7)对症支持辅助治疗。

　　(8)加速期和急变期按急性白血病治疗。

　　本文摘自化工化学出版社出版，戴德银、黄茂涛、张德云主编的《常见病用药及诊断》。

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