其他肿瘤与用药--恶性淋巴瘤

　　恶性淋巴瘤(ML)是原发于淋巴结和淋巴结外组织或器官的一种恶性肿瘤，来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变。根据临床和病理组织学特点，恶性淋巴瘤分为霍奇金病(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类。

　　【临床表现与诊断要点】

　　1. 临床表现 临床上以无痛性、进行性淋巴结肿大最为典型。常见发热、肝脾肿大，晚期有恶病质、贫血等表现。发病机制迄今尚未阐明。可能与病毒、疟疾、幽门螺杆菌感染，免疫功能缺损，接受放疗、化疗或长期接触苯、除草剂、石棉、砷等理化因素以及某些先天性疾病、长期应用免疫抑制药治疗“免疫炎性”疾病有关，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、免疫性溶血性贫血等亦可并发恶性淋巴瘤，长期服用某些药物如苯妥英钠、去氧麻黄碱等亦可诱发恶性淋巴瘤。淋巴结肿大为恶性淋巴瘤的特征。浅表淋巴结的无痛性、进行性肿大常是首发症状，尤以颈部淋巴结为多见，其次为腋下。霍奇金病首发于颈淋巴结者占60%~70%，左侧多于右侧。全身发热、消瘦(体重减轻10%以上)、盗汗等较常见，其次为食欲减退、易疲劳、瘙痒等。全身症状和发病年龄、肿瘤范围、机体免疫力等有关。老年患者、免疫功能差或多灶性起病者全身症状显著。无全身症状者，其存活率比有症状者大3倍左右。

　　淋巴结外病变，如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾脏、骨骼、皮肤、神经系统等有时也有症状。此外，淋巴瘤尚可浸润胰腺，发生吸收不良综合征。纵隔淋巴瘤可引起局部肿瘤。浸润乳腺、甲状腺、泪腺、膀胱、睾丸和卵巢而引起相应症状者很罕见。淋巴结外病变尤多发生于非霍奇金淋巴瘤。

　　2. 实验室检查 血沉、血常规、血清乳酸脱氢酶(LDH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、γ-谷氨酸转肽酶、碱性磷酸酶、尿酸、尿素氮、肌酐等常规实验室检查可了解病情，LDH、β2-MG 对预后判断有价值。通过多聚酶链反应(PCR)检测bcl-2、Ig及T细胞受体基因对确定淋巴瘤的细胞来源和残存病变有参考价值。

　　3. 影像学诊断 影像学如X线摄片、B超、CT 断层或增强扫描、磁共振扫描、胃肠造影、肾盂静脉造影等也有助于明确诊断，可酌情选用。

　　4. 病理学诊断 绝大多数病例可以确诊，结合电镜，免疫组织化学及分子生物学技术，对确定细胞来源及疑难病例的诊断有重要意义。为了病理学诊断和分型的正确性，应注意：①取体表淋巴结活检要选择增大比较快、饱满、质韧的肿大淋巴结，最好完整切除送检，以便观察完整淋巴结的结构。②尽量选择受炎症干扰较小的部位的淋巴结活检，如锁骨上、颈下、腋下、滑车上、颏下等处肿大的淋巴结。③活检术中，注意避免挤压组织。取出组织尽快固定，并送足够的病理组织，以便检查诊断。④疑似胃淋巴瘤者，进行胃镜活检时应深达黏膜下层，尽可能切取足够的组织，供病理学检查，提高阳性率。⑤尽可能不要选用针吸穿刺细胞学检查或针吸活检，因吸取组织的细胞量小，不易确诊和分型或分期。以下分期供参考。

　　Ⅰ期：病变仅限于一个淋巴结区(Ⅰ);或淋巴结以外的单一器官(ⅠE)。

　　Ⅱ期：病变累及横膈同一侧两个或更多的淋巴结区(Ⅱ);或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区(ⅡE)。

　　Ⅲ期：横膈上下都已有淋巴结病变(Ⅲ);或同时伴有脾累及(ⅢS);或淋巴结以外某一器官受累，加上横膈两侧淋巴结受累(ⅢE);或脾及结外器官都受累(ⅢSE)。

　　Ⅳ期：病变已弥漫侵犯一个或更多的淋巴结外器官，如肺、肝、骨髓、胸膜、胃肠道、骨骼、皮肤、肾脏等，淋巴结可有或无累及。然而临床分期与病理学分期相符率仅55%~65%，尤其对Ⅲ、Ⅳ期患者;但正确的临床分期与治疗方案的拟定及预后密切相关，所以须按诊断程序，辅以选择性诊断措施，才能下结论。

　　【防治措施与用药】

　　放射治疗与化学治疗是治疗恶性淋巴瘤的主要措施，且已取得显著成绩：HD治愈率已达60%~90%，NHL缓解率已达50%以上。

　　1. 霍奇金病(HD)治疗常规

　　(1)HD放射治疗：成人参考剂量每4~6周40~50Gy;儿童每4~6周20~30Gy (以防止放射引起发育障碍)。

　　(2)HD化学治疗

　　① MOPP方案：氮芥(NH2)[保乙]6mg/m2，静脉注射，第1、8日;长春新碱(VCR)1~2mg/m2，第1、8 日;丙卡巴肼(甲基苄肼，PCZ)[保甲/乙]100mg/(m2·d)，口服，第1~14日;泼尼松(PDN)40mg/d，口服，第1~14日。如氮芥改为环磷酰胺[保甲]600mg/m2，静脉注射，即为“COPP方案”，泼尼松仅用于第1疗程及第4疗程;两个疗程间可停药1周。

　　② ABVD 方案： 多柔比星[保甲] (A)25mg/m2， 博来霉素(BLM)[保乙]10mg/m2，长春碱(VLB)6mg/m2，达卡巴嗪(氮烯咪胺，DTIC)375mg/m2，均在第1、15日，静脉给药1次，每4周重复1次。

　　③ MOPP方案与ABVD方案交替进行。

　　④ BCAV方案：博来霉素[保乙]5mg/m2，静脉注射，第1、28、35日;洛莫司汀100mg/m2，口服，第1日;多柔比星[保甲]60mg/m2，静脉注射，第1日;长春碱5mg/m2，第1日;每6周重复1次，共9次。

　　2. 非霍奇金淋巴瘤(NHL)综合治疗

　　(1)对症治疗 措施参考如下。

　　① 较局限的肿瘤，包括原发于某些脏器的结外NHL，可先行手术和(或)放射治疗，再酌情化学治疗或生物治疗。

　　② Ⅲ、Ⅳ期或有明显播散趋向的Ⅰ、Ⅱ期淋巴瘤先行化疗，待控制播散趋向一定程度后，再采取必要的手术或放疗，加强局部区域性控制。

　　③ 治疗失败或复发的患者，应考虑采取强化治疗和骨髓或造血干细胞移植。

　　④ 生物治疗：中度恶性NHL在8周期CHOP (环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松方案见后述)化疗中如再加干扰素α-2a可明显提高5年治愈率。抗CD20单克隆抗体对难治性B细胞淋巴瘤治疗取得了很好的疗效。

　　⑤ 在某些全身性低恶性NHL病人，机体免疫和肿瘤处在相对脆弱的平衡状态，过分的治疗不但不能提高治愈率，反而会损伤机体的免功能，应对症留观治疗。

　　(2)放射治疗 低度放射治疗Ⅰ、ⅡA期分别采用受侵淋巴结区和全淋巴结照射35~50Gy，部分病例可治愈。中度恶性NHL临床Ⅰ期单放疗30~50Gy，治愈率低于50%，加用化疗则可超过90%。有人认为Ⅰ、Ⅱ期单化疗效果与化放疗综合效果相似，还有人认为在早期NHL中的治疗作用与晚期患者效果相仿，可作为对化疗后巨块型或残存病变的巩固治疗。鼻腔T细胞淋巴瘤局部放疗是必要的。

　　(3)手术治疗 消化道和泌尿生殖系统的黏膜相关淋巴瘤，病变局限者以手术切除或放疗;晚期病例、病变广泛病例可用CHOP 化疗(后述)。

　　(4)生物治疗 CHOP方案加用干扰素(IFN)即I-CHOP疗法治疗方案，对高度恶性淋巴瘤的有效率、缓解期及生存率均高于单纯CHOP方案。干扰素和白细胞介素-2对改善患者免疫功能有一定作用;非格司亭(集落刺激因子、G-CSF、GM-CSF)对接受高剂量化疗者缩短白细胞低下的时间、减少不良反应有效。

　　(5)骨髓移植 外周血干细胞移植、自体骨髓移植可用于复发患者或伴有不良预后患者首次完全缓解后的治疗，可提高生存率。

　　(6)主要联合化疗方案

　　① CHOP方案：环磷酰胺750mg/m2，静脉注射，第1日;多柔比星50mg/m2，静脉注射，第1日;长春新碱1.4mg/m2，静脉注射，第1日;泼尼松100mg，每日口服，第1~5日;每3周为1个周期。

　　② COP方案：环磷酰胺400mg/m2，每日口服，第1~5日;长春新碱1.4mg/m2， 静脉注射， 第1 日; 泼尼松100mg， 口服， 第1~5日;每3周为1个周期。

　　③ COPP方案：环磷酰胺650mg/m2，静脉注射，第1、8日;长春新碱1.4mg/m2，静脉注射，第1、8 日;丙卡巴肼(甲基苄肼)100mg/m2，口服，第1~14日;泼尼松40mg/m2，口服，第1~14日;每3周为1个周期。

　　3. 高度恶性组 如原免疫细胞淋巴瘤、弥漫性原淋巴细胞型及弥漫性未分化小细胞型可选用以下参考化疗方案。

　　(1)COP-BLAMⅢ 方案 环磷酰胺350mg/m2，静脉注射，第1日;长春新碱1.0mg/(m2 ·d)，静脉注射第1、2日，或1.0mg/m2，静脉注射，每周1次静脉注射;泼尼松40mg/m2，口服，第1~5日;博来霉素7.5mg/(m2·d)，第1~5日，每周1次静脉注射;多柔比星35mg/m2，静脉注射， 第1 日; 丙卡巴肼100mg/m2， 口服， 第1~5日。每3周为1个周期。

　　(2)MACOP-B方案 甲氨蝶呤400mg/m2，静脉注射，第8日;四氢叶酸15mg，口服，每6h1次，共6次，在甲氨蝶呤注射液给药后24h开始口服;多柔比星50mg/m2，静脉注射，第1、15 日;环磷酰胺350mg/m2，静脉注射，第1、15日;长春新碱1.4mg/m2，静脉注射，第8、22日;泼尼松75mg/d，口服，共4周或12周;博来霉素100mg/m2，静脉注射，第22日。每4周为1个周期，或连续应用12周。

　　4. 中药治疗

　　(1)白细胞低下 黄芪30g，黄精30g，菟丝子6g，鸡血藤30g，枸杞子12g，当归15g，紫河车10g。

　　(2)血小板低下 仙鹤草30g，鸡血藤30g，大枣10枚，枸杞子12g，当归12g，阿胶10g，土大黄15g。

　　(3)软坚散结 夏枯草、海藻、昆布、生牡蛎、鳖甲、**甲、蛤粉。

　　本文摘自化工化学出版社出版，戴德银、黄茂涛、张德云主编的《常见病用药及诊断》。

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