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妇科肿瘤与用药--乳腺癌

2016-12-01化工化学出版社
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核心提示:乳腺癌发病率占全身各种恶性肿瘤的7%~10%,且呈逐年上升趋势,成为女性罹患肿瘤发病率最高的恶性肿瘤。乳房内肿块是乳腺癌患者的主诉症状。早期多无痛性,单侧小肿块。由于早期乳腺癌不引起任何自觉症状,故多为无意中发现。

  乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤。乳腺癌的发生可能与下列因素有关:

  1. 激素分泌紊乱 乳腺癌高发年龄为40~60岁,这个年龄段正是妇女雌激素分泌失调期,不规则的雌激素分泌增多,可以使乳腺导管上皮细胞过度增生而癌变。

  2. 生育与授乳 调查显示,没有生育或生育后很少授乳的妇女发生乳腺癌的机率要比多次授乳、授乳时间长的妇女多。提示多生育、多授乳有可能减少乳腺癌的发生机会。

  3. 纤维囊性乳腺病 系癌前期病变,易转变成乳腺癌。

  4. 家族遗传 临床研究证明,母亲患有乳腺癌,其女儿亦好发乳腺癌,且多发生在闭经前,常为双侧性。另一种形式为母亲未患过乳腺癌,但在一个家庭中,至少有两个姐妹患乳腺癌。这种家庭中乳腺癌的发病率要比无家族史的乳腺癌发病率高2~3倍,亦多见于闭经后单侧乳房发病。

  【临床表现与诊断要点】

  1. 主要症状和体征 乳腺癌发病率占全身各种恶性肿瘤的7%~10%,且呈逐年上升趋势,成为女性罹患肿瘤发病率最高的恶性肿瘤。乳房内肿块是乳腺癌患者的主诉症状。早期多无痛性,单侧小肿块。由于早期乳腺癌不引起任何自觉症状,故多为无意中发现。体格检查早期乳房肿块较小,与皮肤和胸肌筋膜无粘连,可推动,有时尚须与乳房良性肿块相鉴别。以后肿块逐渐增大,触之质硬,表面不光滑,与周围组织分界不清,在乳房内不易推动。与皮肤粘连后,使该处皮肤凹陷,是乳房癌变的早期表现。如侵及皮肤淋巴管,则出现“橘皮样”外观。

  侵犯乳管可使乳头凹陷。乳腺癌常伴有腋窝淋巴结转移,体格检查腋窝淋巴结肿大;早期转移的淋巴结尚可活动,晚期则相互粘连融合成团并固定,影响上肢淋巴回流或压迫血管时,可引起手臂水肿。少数患者以腋窝淋巴结转移为首发症状,此时应仔细查找乳腺癌的原发病灶。建议35岁以上妇女要做好乳房自查。

  具体步骤如下:

  ①将左手高抬于脑后,用右手的中指和环指的掌面探查整个乳房。手指自乳头开始,围着乳房从乳头上方、锁骨下方按顺时针方向画圆圈移动,检查时手指要并拢。用左手检测右侧乳房方法相同,轻揉但要扪实在,保证整个乳房检查到,也要检查乳房和腋窝之间的区域。一旦触摸到凹凸不平、不移动的肿块时,要立即去医院检查。按摸时要注意不要用指尖压或挤捏。

  ②用示指和中指轻轻挤压乳头,观察有无溢液。除非分娩后1~2年内,其他任何时候出现溢乳,都应去看医生。

  ③对于体形稍胖的女性,还必须增加卧床检查的步骤。仰卧平躺在床上,左肩下放一枕头或折叠毛巾。右臂伸过头,再用“①”法进行检查。这种姿势乳房平坦,容易检查。

  ④注意自查时间最好选择在每月月经结束后第7~10日时,因为这期间乳房很少触痛或肿胀,最松弛,最容易发现异常。除每月坚持自查乳房外,30~40岁女性还应该每年请妇科医生检查1次。并不是自觉感觉到偏硬的肿块都是乳腺癌,更多的可能是乳腺小叶增生,据调查有70%~80%的女性都有不同程度的小叶增生。小叶增生与乳腺癌除了手感不同外,区别它们还有一个很简单的方法,就是观察肿块是否随月经周期而发生变化。因为小叶增生在月经来潮前会变大增厚,并伴随疼痛,而在月经结束后消失或变小。

  2. 临床分期 可将乳腺癌分为四期。

  第一期:肿瘤完全位于乳腺肿瘤内,直径2.5~3cm,与皮肤没有粘连,无腋窝淋巴结转移。

  第二期:瘤径3~5cm,尚活动,与皮肤有粘连,同侧腋窝有数个散在而能活动的淋巴结。

  第三期:瘤径>5cm,与皮肤有广泛粘连,肿瘤底部与胸大肌筋膜粘连,有的可能形成溃疡。同侧腋窝淋巴结相互融合成团,但尚能活动。

  第 四期:肿瘤广泛扩散至皮肤,与胸壁固定,同侧腋窝淋巴结团块也已固定,常伴有远处转移。

  3. 病理类型 ①非浸润性:导管内癌和小叶原位癌;②早期浸润性:即非浸润性癌开始突破基底膜者;③浸润性:分两种。非特殊型乳

  腺癌:浸润性导管癌(占浸润性癌的半数)、硬癌、单纯癌、髓样癌、

  腺癌;特殊型乳腺癌:乳头状癌、腺样囊性癌大汗腺癌、佩吉特病和鳞状细胞癌等。

  4. 辅助检查 大致有以下数种。

  (1)近红外冷光强透仪检查乳腺 因肿瘤组织局部血运丰富,吸收近红外光量较正常组织多,肿瘤部位显示暗区。诊断正确率约75%。其系无创检查,操作方便,能反复进行。

  (2)B超检查 主要特征为肿块边界不规则,肿瘤内呈非均质低回声,大多数病例肿瘤后方见衰减声影。由于肿瘤浸润可见向外周组织延伸的强回声带,B超乳腺癌的诊断正确率可达90%,对良性乳腺癌诊断率也可达84%,因此对鉴别乳腺的良、恶性肿块有帮助。但对瘤径<1cm 的乳腺癌,B超检查诊断率低于X线检查。

  (3)X线检查 适合观察软组织的结构,容易检出较小肿块和微小钙化灶,特别适用于年龄较大的妇女。X线钼靶摄片对乳腺癌的诊断正确率达90%,但钼钯阳极穿透力较弱,对乳腺底部较厚处显示欠佳。乳腺良性增生病变表现为包膜完整、质地均匀、增生部位呈棉花团或玻璃状,边缘整齐,有囊性肿块时可见在不规则增强的阴影中有圆形透亮阴影。钙化灶一般散在分布于病灶周围。恶性肿瘤则显示病灶边界清,边缘不规则或呈星芒状,中心区密度高,钙化灶细小而密集呈点状,位于软组织或导管周围。干板静电摄影显示图像与钼靶大致相似,但对比效果好,能反映不同组织间的密度差,边缘增强效应更佳,能清晰显示乳腺病变结构,诊断符合率约95%。

  (4)热象图检查 原理是通过热象图反映出肿瘤与周围组织的温度差。由于恶性肿瘤代谢增强,血流丰富,使肿瘤细胞和组织局部的皮肤温度高于周围组织。如肿瘤部位乳房皮肤温度高出周围正常组织1.5℃以上,则提示恶性肿瘤的可能性大。应用液晶热象图诊断乳腺癌的阳性率约75%,但假阳性率较高(约17%),而且对瘤径<1cm 的乳腺恶性肿瘤阳性率仅57%。

  (5)细针穿刺细胞病理学检查和组织病理学检查 应用直径0.7~0.9mm 的细针穿刺抽吸肿瘤组织内细胞做病理学检查,针吸细胞病理诊断乳腺癌的正确率>80%;但对瘤径<1cm 的乳腺肿瘤不易采取到标本。针吸细胞学检查结果阴性者,但仍疑似乳腺恶性肿瘤时,可切除肿瘤做组织病理学检查。切除的肿瘤组织做快速冷冻切片,病理报告为恶性,应立即行乳腺癌根治切除术。

  (6)甲胎蛋白(AFP) 检查 可为阳性,正常值参考范围0~20.0μg/L。

  (7)癌胚抗原(CEA)检查 阳性率较高。正常值参考范围0~5.0μg/L。对乳腺癌观察疗效、监视复发、评估预后有重要临床意义。

  (8)肿瘤抗原15-3 (CA15-3)检查 是监测乳腺癌的重要抗原,正常值参考范围0.1~30.0U/ml。

  (9)乳腺癌基因图谱已绘出对乳腺癌诊治研究有临床意义。

  【防治措施与用药】

  有乳腺癌家族史、患有乳腺纤维瘤的40~60岁妇女属于乳腺癌高危人群,应加强防病教育,学会自检自查,定期健康检查,及时发现,早期治疗,尽早行手术治疗,也可对症放射治疗和药物治疗。第一、二期乳腺癌一般先行手术治疗,术后根据病人的月经状况、肿瘤大小、淋巴结转移数目、受体状况等决定是否辅助治疗。三期乳腺癌先行术前化疗,以后做根治性手术或做乳腺单纯切除加腋淋巴清除术,术后化疗、放疗以及根据受体状况做内分泌治疗。四期乳腺癌以化疗和内分泌治疗为主,必要时行姑息性手术或放疗。

  1. 乳腺癌术后辅助化疗方案参考

  (1)CMF 方案 环磷酰胺(CTX)[保甲]400~500mg/m2,静脉滴注,第1、8日;米托蒽醌(MTX)[保乙]10~14mg/m2,静脉滴注,第1、8日;氟尿嘧啶(5-FU)[保乙]400~500mg/m2,静脉滴注,第2、9日。21d或28d为1周期,3~4周期为1个疗程。

  (2)CAF方案 CTX400~500mg/m2,静脉滴注,第1、8日;多柔比星(ADM)[保甲]40mg/m2,静脉注射,第1日;5-FU400~500mg/m2,静脉滴注,第2、9日。21d为1周期,3~4周期为1个疗程。

  (3)CMFP方案 CTX400~500mg/m2 或2.5mg/(kg·d),口服;MTX0.7mg/kg,静脉注射,每周1次,连用8周;5-FU12mg/kg,静脉注射,每周1次,连用8周;长春新碱(VCR)[保甲]0.035mg/kg,静脉注射,每周1次,连用4~5周。每次限量为2mg。泼尼松(强的松,PND)[保甲/乙]0.75mg/(kg·d),口服。21d为1周期,3~4周期为1个疗程。

  (4)CAP方案 CTX400~500mg/m2,静脉注射,第1~8日(或200mg/m2,静脉注射,第1、3、5日);ADM40mg/m2,静脉注射,第1日;顺铂(DDP)[保甲]每次40~50mg,第3~5日(或30mg/m2,静脉注射,第1、3、5日)。21d为1周期,3~4周期为1个疗程。

  (5)AT方案 ADM40~50mg/m2,静脉注射,第1日;紫杉醇135~150mg/m2 或多西他赛[保乙]60mg/m2,静脉滴注,第3日。21d为1周期,3~4周期为1个疗程。

  (6)AC方案(ADM+CTX) 用法同前。

  (7)NA方案 去甲长春花碱(NVB)25mg/m2,静脉滴注,第1、8日;多柔比星(阿霉素)[保甲]40~50mg/m2,静脉注射,第1日。21d为1周期,3~4周为1个疗程。对于50岁以上患者,他莫昔芬(三苯氧胺,TAM)[保甲]能使复发率和病死率分别降低30%和19%,但化疗仅能使年复发率和病死率分别降低22%与14%。对腋淋巴结转移数目较少(1~3个),绝经时间较长的患者,可以单用TAM 治疗,而对于淋巴结转移数目多或受体阴性的患者,可以考虑化疗或TAM 合并化疗。一般服用TAM10~20mg,2次/d,可连服5年。乳腺癌腋淋巴结阴性术后辅助治疗,有30%病例可能受益,即目前的术后辅助治疗仅能使乳腺癌复发率降低约1/3。

  2. 晚期乳腺癌(晚期转移性乳腺癌)的治疗,可对症选用:

  他莫昔芬(TAM)[保甲] 10~20mg,口服,2次/d。甲羟孕酮(安宫黄体酮,MPA)[保甲] 500mg,1~2次/d;或甲地孕酮(MA)[保甲]160mg,1次/d,均口服。芳香化酶抑制药 此类药物能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节,从而降低雌二醇水平,达到治疗乳腺癌的目的,一般作为绝经后乳腺癌的二线或三线治疗药。临床上应用的有氨鲁米特(AG)[保甲]、福美坦(兰特隆)、来曲唑[保乙]、阿那曲唑[保乙]等。来曲唑的用量为2.5mg,阿那曲唑的用量为1mg,均口服1次/d。黄体生成素释放激素(LHRH)抑制剂 能降低雌激素水平,相当于“药物性卵巢切除”。总有效率为32%~50%,最长缓解期为5年。如戈舍瑞林[保乙]治疗绝经前乳腺癌,每4周深部肌内注射3.6mg;亮丙瑞林每4周深部肌内注射3.7mg。一般注射4~6次为1个疗程。前述内分泌治疗起效缓慢,常用药2~3个月后才能见到肿瘤缩小。当肿瘤无明显进展时,有必要至少服药16周后再评价疗效。单一用药并不比联合用药的疗效差。内分泌治疗的疗效受肿瘤转移部位(例如软组织和骨转移比内脏转移效果好)、受体状况等因素影响。在服药后最初1个月内,所有内分泌治疗均可引起骨痛或者软组织和内脏部位转移癌的快速生长现象,俗称“闪耀” (Flare),多见于服用己烯雌酚和他莫昔芬的患者。一般骨痛或肿瘤快速生长现象持续时间短暂,接着就会出现肿瘤稳定或缩小,所以“闪耀”现象提示预后良好。正确区分是“闪耀”现象还是肿瘤进展至关重要。氯化锶[89Sr]有较好抑制骨转移性疼痛之效。

  3. 生物治疗 乳腺肿瘤细胞表面致癌基因(人上皮生长因子受体-2,HER-2) 病人无病生存期较短,肿瘤常对上述CMF方案及TAM耐药。针对HER-2阳性患者,采用针对性强的生物靶向药物能做到辨识“敌我”,成功瞄准癌细胞,如HER-2的单克隆抗体曲妥珠单抗(赫赛汀,曲促珠玛,群司珠单抗)用于HER-2过度表达阳性的乳腺癌效果良好;肿瘤复发风险降低52%,死亡风险降低33%,近90%接受靶向治疗的女性患者经过平均4年的观察依然生存。给予曲妥珠单抗的首次负荷量为4mg/kg。每周1次,缓慢静脉滴注90min;然后给予2mg/kg,静脉滴注,每周1次。联合用多柔比星(ADM)60mg/m2,环磷酰胺(CTX)600mg/m2 或紫杉醇(泰素,PTX)175mg/m2,静脉滴注3h。每3周为1周期,共6周期,有效率达64.9%。

  本文摘自化工化学出版社出版,戴德银、黄茂涛、张德云主编的《常见病用药及诊断》。

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常见症状:乳房肿块 乳腺癌的远处转移

并发症状:乳腺结核 贫血

相关检查:外科检查 乳房摄片

推荐用药:氯氧喹胶囊

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乳腺癌、非小细胞肺癌等肿瘤治疗...[详细]

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