消化系统肿瘤与用药--肝癌

　　肝癌系原发性肝癌的简称，是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，为我国常见的恶性肿瘤之一。病死率高，在恶性肿瘤死亡顺序中仅次于胃癌、食管癌而居第3 位;在部分高发区则占第2 位，仅次于胃癌。

　　【临床表现与诊断要点】

　　患者常有慢性乙型、丙型肝炎，肝硬化等病史。饮食中的致癌物质如亚硝酸盐、黄曲霉素及亚硝胺等也是重要的致癌因素。临床早期症状常不明显，中、晚期主要表现为右上腹痛、进行性肝肿大、质硬的大结节、进行性食欲减退、腹胀、恶心、腹泻、乏力、消瘦及恶病质。体格检查可见面色晦暗(污秽)、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、肝脏肿大而硬呈结节状，并有压痛，重症可见门脉高压症状，如腹水、食管胃底部静脉曲张、双下肢有可凹性水肿等;听诊可闻及肝动脉杂音。血清甲胎蛋白(AFP)定量测定有重要参考价值。但有近30%原发性肝癌的AFP不升高。

　　在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高。此外，引起肝癌的其他致癌因素或物质被疑及的尚有嗜酒成性或酒精中毒，农药如有机氯类等;肝癌高发区水、土壤、粮食、人头发及血液中含铜、锌较高，钼、硒较低;华支睾吸虫刺激胆管上皮增生而产生胆管细胞癌。由于不同地区致癌和促进或诱发因素不完全相同且有争议，其致癌多因素多途径尚有待进一步研究。

　　目前肝癌的诊断标准：

　　①病理诊断。肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌。

　　② 临床诊断。AFP>400μg/L，能排除活动型肝炎、妊娠、生殖系统胚源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及有坚硬肿块的肝脏，或影像学检查具有肝癌特征占位病变者;有两种影像学检查具有肝癌特征性占位病变，或仅有一种影像学检查具有肝癌占位病变伴有两种肝癌标志物(AFP异质体，异常凝血酶原、γ-谷氨酰转肽酶及其同工酶如GGTⅡ、血清岩藻糖苷酶等)阳性;有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移灶(血性腹水或发现癌细胞)，能排除转移性肝癌者。

　　辅助检查：①B超检查。可发现肝脏形态的异常及实性肿块，彩色多普勒可测肝内实性占位病变供血是否丰富。B超造影可使肝内实性占位病变显示更为清晰，提高检出率。

　　②CT 或螺旋CT 增强扫描。使用注射造影剂后肝动脉期和门脉期显得更加分明，提高诊断率。

　　③磁共振(MRI)。肝细胞癌确诊率明显高于CT，应用新型磁共振造影剂菲立磁使常规磁共振增强扫描所不能发现的病灶得以发现，提高检出率。

　　④正电子发射断层扫描(PET)。可发现其他方法发现不了的高代谢肿瘤病灶，但有时须与炎症相鉴别，对低代谢肿瘤病灶的诊断有一定的局限性。

　　⑤超声、CT引导下肝细胞穿刺。进行组织学检查，可从病理诊断上作出原发与转移、恶性与良性的定性结论，为临床治疗提供确切的依据，尤其对影像定性极为困难的小的肝内占位病变意义更大。

　　【防治措施与用药】

　　积极进行病因防治，如20世纪70年代就提出改水(饮用深井水代替渠、池、塘水)、防霉(改吃面粉、大米代替玉米)和防肝炎(乙型肝炎、丙型肝炎)、血吸虫病。避免食用亚硝酸盐和黄曲霉菌污染的食品，忌酗酒等。同时开展普查(尤其是高发区如沿海江河海口或岛屿、广西扶绥、江苏启东、福建等地)，争取早期发现、早期治疗。一旦确诊，应力争手术切除原发性肝癌。在治疗上强调综合治疗措施，对中、晚期也尽量采用动脉栓塞、化疗，使治愈率或缓解率不断提高。近年超声引导下无水乙醇注射、微波及射频治疗以及肝动脉栓塞化疗在临床上广泛应用取得可喜成绩。伽马刀治疗肝癌近期疗效优良，远期疗效有待探讨。

　　1. 综合治疗 有时使不能切除的大肝癌转变成可切除的较小肝癌。其方法有多种，一般多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗二联方式为基础，加外放射治疗为三联，如合并免疫治疗为四联。以三联以上效果最佳。例如：第1周肝动脉导管内给顺铂(CDDP)[保甲]20mg/d，连用3d;第2周肝肿瘤区局部外放射上、下午各2.5Gy (250rads)，连用3d;2周为1个疗程。如此隔周交替可重复3~4个疗程。导向治疗以131I-抗肝癌铁蛋白抗体或抗肝癌单克隆抗体131I-碘化油肝动脉导管内注射为佳，每隔1~2个月1次，治疗间期内化疗CDDP20mg/d，连续3~5d。若上述治疗同时加免疫治疗如干扰素、香菇多糖、胸腺肽、白细胞介素-2等更佳。尚可选用对肝癌有效的硝卡芥(消瘤芥)、卡莫氟等对症治疗。

　　2. 肝动脉栓塞化疗(TAE) 多采用碘化油混合化疗药或131I-或125I-碘化油或90钆微球栓塞肿瘤远端血供，再用明胶海绵栓塞肿瘤近端肝动脉，使之难以建立侧支循环，致使肿瘤病灶缺血坏死。化疗药常用顺铂80~100mg+氟尿嘧啶(5-FU)1g+丝裂霉素(MMC)10mg [或多柔比星(ADM)40~60mg]，先行动脉内灌注，再混合MMC10mg于超声乳化的碘化油内进行远端肝动脉栓塞，反复多次治疗。1年成活率可提高到65.2%。

　　3. 无水乙醇瘤内注射 超声导引下经皮肝穿于肿瘤内注入无水乙醇治疗肝癌。以肿瘤直径≤3cm，结节数3个以内伴有肝硬化而不能手术的肝癌为首选。对小肝癌有可能治愈，肿瘤直径≥5cm 者效果差。

　　4. 联合或序贯化疗 如每日顺铂20mg+氟尿嘧啶750~1000mg，静脉滴注共5d，每月1次，3~4次为1个疗程;或多柔比星40~60mg，第1日，继以氟尿嘧啶0.5~0.75g/d，静脉滴注共5d，每月1次，3~4次为1 个疗程。或多柔比星(ADM)+ 顺铂(CDDP)+ 氟尿嘧啶(5-FU)+干扰素(IFN)，部分缓解率达26%，个别治疗后完全缓解。尚有报道顺铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶+米托蒽醌治疗27例PR达33%;丝裂霉素+氟尿嘧啶部分缓解率达38%等。

　　5. 磁吸附多柔比星(MTC-DOX)疗法 孙燕等研究将多柔比星吸附或黏滞在磁微粒(MTC3)上，然后动脉注入，并在体外应用高磁场将其固定在肝癌病灶周围，多柔比星便渗透出血管壁并进入周围组织。到达周围组织后，多柔比星即可脱离磁微粒，作用于肿瘤细胞，患者耐受良好。

　　6. 生物治疗 α-干扰素或γ-干扰素、白细胞介素-2、肿瘤坏死因子以及淋巴因子激活的杀伤细胞、LAK 细胞、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)等已用于临床。

　　7. 中药(槐耳颗粒) 扶正活血、抑菌，用于肝癌的辅助治疗及不宜手术和化疗的原发性肝癌的辅助治疗;也可配合其他治疗方法用药。每次冲服20g，3次/d，1个月为1个疗程。

　　8. 去甲斑蝥素(依尔康、利佳)空腹口服每次5~20mg，3次/d，静脉注射或静脉滴注10~20mg/d，溶于适量葡萄糖注射液内缓慢静脉注射，或加入葡萄糖注射液250~500ml中缓慢静脉滴注。联合化疗效果更好。此外，尚可选用消癥益肝片、平消胶囊(片)[保甲]、中华肝灵胶囊辅助治疗。

　　本文摘自化工化学出版社出版，戴德银、黄茂涛、张德云主编的《常见病用药及诊断》。

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