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39首发:福建医保办再出重拳 严打骗保行为

2016-10-2839健康网
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  福建医改又有新动作!

  自9月22日,福建省将全省所有医疗卫生相关管理部门权力整合,成立福建省医医疗保障管理委员会(简称省医保办)以来,业界对于福建省医保办下一步动作猜测颇多。近日,医保办成立满月之际,重拳再现,此番“严打”杀向骗保行为。

  骗保问题向来屡禁不绝,被视为医保资金浪费的重要因素。此次福建重拳之下,什么行为会被认定为骗保行为?骗保行为将会受到什么惩罚?此番露出的文件均予以详细阐述。

  医保办内部人士透露,此番福建医疗保障管理体制改革,一方面是进行医疗保障要素的大整合,改变九龙治水局面,另一方面,为集中拳头整治骗保行为及侵害患者权益行为进行有效监管创造条件,实现强力整顿,更多监管措施正在路上。

  五类主体骗保行为详解

  39医药君整理发现,此份文件面向各设区医疗保障管理局、医疗保障基金管理中心,平潭综合实验区医疗保障管理局、医疗保障基金管理中心,各有关药品耗材(含进口)供货生产企业、药品耗材配送企业、医保定点医疗机构、医保定点药店,内容详尽,其中5大主体各种骗保行为被详尽列出。

  下述行为,将被明确定性为“骗保”:

  一、关于药品耗材(含进口)供货生产企业

  有下列行为的药品耗材(含进口)供货生产企业,列入全省医疗保障管理系统“黑名单”。

  (1)不执行“两票制”,虚开增值税发票,进行“过票洗钱”;

  (2)生产的药品耗材通过代理商以底价包销、层层代理促销方式,由医药代表以回扣、财务等方式贿赂医保定点医疗机构人员进行报销;

  (3)贿赂医疗保障管理系统人员;

  (4)不守诚信,无正当理由不按时供货。

  二、关于药品耗材配送企业

  有下列行为的药品耗材配送企业,列入全省医疗保障管理系统“黑名单”。

  (1)不执行“两票制”,虚开增值税发票,帮助不法药商“过票洗钱”;

  (2)恶意配合药品耗材(含进口)生产企业贿赂医务人员;

  (3)贿赂医保定点医疗机构医务人员;

  (4)贿赂医疗保障管理系统人员;

  (5)无正当理由不履行协议,不按时配送。

  三、关于医保定点医疗机构

  有下列行为的医保定点医疗机构,列入全省医疗保障管理系统“黑名单”。

  (1)诱导、激励医生开“大处方”“大检查”“大化验”,导致过度医疗;

  (2)制造假病历、分解住院、挂床住院、虚增就诊人次、虚开票据、虚假用药等;

  (3)单位领导及相关管理人员收受药商回扣。

  四、关于医保定点药店

  有下列行为的医保定点药店,列入全省医疗保障管理系统“黑名单”。

  (1)与医务人员相互串通,欺骗患者至药店购买回扣药品,共同侵害患者利益;

  (2)伪造外配处方等违法违规手段骗取医疗保障基金;

  (3)采取违法违规手段套取参保人员个人账户资金;

  (4)贿赂医疗保障管理系统人员。

  五、关于医保医师

  有下列行为的医保医师,列入全省医疗保障管理系统“黑名单”。

  (1)违背医学本质,违反医疗规范,开“大处方”“大检查”“大化验”;

  (2)收受药商回扣;

  (3)与不法药商勾结,利用医疗、医药的特殊性,欺骗患者至指定药店购买回扣药品;

  (4)恶意借用、套用他人医师代码开具处方。

  从文件中可以看出,上述规定不仅详尽明了,且将药品供货生产企业配送企业、医保定点医疗机构、医保定点药店、医保医师均纳入监管范畴,环环相扣,一旦某一环节出现骗保行为,必将遭到连带查处,震慑力度空前。

  骗保行为将被列入“黑名单”!

  如果经查实,确有骗保行为,又该如何处理?

  文件显示,经过查实的骗保行为,无论是个人还是机构,都将被纳入“黑名单”,其具体惩罚措施包括医保基金拒绝支付、冻结供货资格、取消配送资格、解除医保定点协议、冻结医师处方费用支付等。

  具体惩罚措施如下:

  1、全省医疗保障管理系统医保基金拒绝支付被列入“黑名单”的药品耗材(含进口)供货生产企业所有产品货款,并取消全省医保定点医疗机构的供货资格;

  2、医保基金拒绝支付被列入“黑名单”的药品耗材配送企业货款,并取消全省范围药品耗材配送资格;

  3、医保基金拒绝支付被列入“黑名单”的医保定点医疗机构医保费用,并解除医保定点协议;

  4、医保基金拒绝支付被列入“黑名单”的医保定点药店医保费用,并解除医保定点协议;

  5、医保基金拒绝支付被列入“黑名单”的医保医师处方医保费用。对列入“黑名单”的单位和个人,在媒体和网站上进行公布。

  文件强调,福建全省各级医疗保障管理部门要“以人民为中心,不忘初心,开展智能监管,开设投诉举报渠道,进行不定期检查”,防范骗取医疗保障基金行为的发生,当好群众健康的“守门人”。药企及医保定点机构均需要加强合规经营,依法依规提供医疗服务。

  “黑名单”明年1月1日将启动

  文件规定,“黑名单”将从2017年1月1日起实施,药品耗材(含进口)供货生产企业、药品耗材配送企业、医保定点医疗机构、医保定点药店发生上述违规行为的,都将被列入全省医疗保障管理系统“黑名单”,受到医保基金的严厉惩罚。

  可以预见的是,各大机构权力的整合,将开启新一轮监管风暴,未来更多“重拳”将源源不断。

  附文件全文

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