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乌梅丸该怎么用?

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核心提示:乌梅丸出自张仲景的《伤寒杂病论》,分别见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》与《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》,乃厥阴病之主方。乌梅丸全方由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、川椒、桂枝、人参、黄柏十味药组成。全方寒热并用,攻补兼施,常被现代临床用以治疗寒热错杂、虚实互见的疑难病症。

  龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授重视《伤寒论》经方,临床重视运气学说的应用。山东省淄博市张店区中医院杨桂芹主任医师拜顾植山教授为师,多次跟师学习。本文为导师杨桂芹跟师顾植山教授临床运用乌梅丸之体会。

  乌梅丸出自张仲景的《伤寒杂病论》,分别见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》与《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》,乃厥阴病之主方。乌梅丸全方由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、川椒、桂枝、人参、黄柏十味药组成。全方寒热并用,攻补兼施,常被现代临床用以治疗寒热错杂、虚实互见的疑难病症。下附导师杨桂芹病案三则:

  【汗证】

  崔某,男,58岁,干部,于2015年10月20日初诊。盗汗2余年,夜眠较差,多梦易醒,每于夜间2点左右醒而汗出,以上半身尤甚。平素常自觉口干舌燥,夜间加重,时有咳嗽,冬季尤甚,常神倦乏力,伴见心烦,食少纳差,二便调。舌质红,苔薄白,脉沉细。经中西医内科检查,未见阳性体征。但患者长期受此汗证困扰,遍寻医治无果,多以益气养血,养阴润燥,亦或健脾补肾治之,未收显效。

  吾师杨桂芹据其主证之夜间2点左右醒而多汗,且上半身尤甚,加之患者有神倦、心烦之症,遂依据《伤寒论》厥阴病提纲证“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食……”诊其病机乃厥阴病阴阳不交,气血失调。遂予乌梅丸加浮小麦30克,茯神、夜交藤各20克,龙骨、牡蛎各30克,生地黄20克,水煎服治之。服药5剂后,盗汗量渐少,夜眠得宁,药后收效,仅稍有乏力感,时有腰酸,遂以前方加制狗脊20克,芡实20克,黄芪30克,守法继服7剂。三诊时患者自述苦疾告愈,自觉全身舒适,诊其舌脉可见舌质淡红,苔薄白,脉细。患者因工作出差近半月,为防其复发,续方12剂以巩固之。后多次追访,未见复发。

  【胃脘痛】

  焦某,女,56岁,工人,于2015年8月29日初诊。胃脘不适近2年。一年前因情绪刺激引发胃部不适伴见失眠,刻诊胃部不适及失眠症状加重一月,常于夜间1~3时易醒,平素多梦,入睡困难,每日凌晨3~4时常因胃部不适而醒,平素自觉胃脘胀满,晚餐后明显加重,稍食不慎即有腹胀满闷,大便黏腻不爽,甚者完谷不化,如有情绪波动则诸证随即加重,身困乏力,手足不温,时有心悸。舌质红,苔黄厚,脉沉细。经胃镜、心电图辅助检查,除浅表性胃炎及轻度心肌缺血外无明显阳性体征。曾以疏肝理气,活血通络为法治之,效果不显。

  后经吾师杨桂芹四诊合参,断其为寒热夹杂,外寒里热,阴阳不相调和所致,气滞血瘀。遂以乌梅丸加茯神、夜交藤各30克,安神定志,调和阴阳,疏通气机,进药7剂。胃脘不适明显改善,夜眠好转,易入睡,偶有多梦,时有乏力,伴见下身不温,遂以前方加柴胡12克,白芍20克,续服7剂,调节少阳枢机,调和阴阳气血。三诊患者自述夜眠时间延长,至晨见日光方醒,全身无明显不适,仅偶有腰酸感,经查心电图为正常心电图。为防其症反复,故以前方去柴胡、白芍,加葛根30克,桑寄生30克,制狗脊20克,续服7剂。药后追访,诸证未现,至今尚好。

  【失眠】

  曹某,女,48岁,工人,于2015年11月10日初诊。睡眠不佳近一月,近日加重,每晚睡眠仅3~4小时,且多梦易惊,常于凌晨3点左右醒,平素时有头晕伴见头痛、呕吐、腹泻等症,偶觉胃脘不适,伴泛酸,心烦,常自觉咽喉部有黏痰,咯之难出,色白,身冷恶寒,食少纳差,二便规律,大便时有黏滞不爽,舌淡苔白,舌边齿痕,脉沉细。

  吾师杨桂芹据厥阴病欲解时证断其夜间易醒时间及平素身体不适诸证当由气机郁滞,血行不畅,进而阻碍阳气疏布,营卫失调所致。治以乌梅丸加茯神、夜交藤各30克,乌贼骨30克主之。服药5剂后睡眠明显改善,现夜间持续睡眠时间逐渐延长,偶有多梦,但不影响睡眠,呕吐及腹泻等症基本消除,咽喉清利,二便调,仅偶发头晕及头痛,纳可,胃脘稍有不适,无嘈杂泛酸,时有口干,心烦,但情绪易自控,舌淡红苔薄白,脉沉细。遂追服前方5剂。至今患者复诊告愈,全身无不适,随即停药。

  以上三案均嘱患者服药时以头煎药汁当日晚间服用,次日晨起餐后半小时服用次煎药汁。

  【分析与讨论】

  溯本求源,探其方义 仲景《伤寒杂病论》中主以乌梅丸治疗蛔厥证,是厥阴病之经典方,后为晋唐沿袭,延至宋后,方有医家查其精要,究其组方之义,探其应治之机,遂立其为厥阴病之主方,以治寒热错杂、虚实互见等症为主。刘渡舟教授依据厥阴病之提纲证指出凡临床所见之肝热脾寒,或上热下寒,且其寒为真寒,其热乃真热者,又迥非少阴之隔阳、戴阳之证,皆应归于厥阴病以确其治则,求其治法。黄煌教授提出“乌梅丸的真正定位应为厥阴病之主方,厥阴病即是凡寒热错杂、虚实互见、气血失调等疑难证候的综合概括,而本方的组成则是寒热并用、攻补兼施、融酸甘苦辛四味为一体的杂合而治……在腹痛、呕吐、下利等消化系症状以外的疾病中,此种寒热错杂往往更是判断是否使用乌梅丸的重要线索。”

  由此可见,临床凡有上热下寒、阴阳不交、虚实互见、寒热错杂之头痛、头晕、失眠、汗证、月经不调、胁痛、痞满、胃脘痛等证,且其寒热非为假象,明确诊断非隔阳、戴阳之证者可以乌梅丸化裁治疗。

  异病同治,循经辨方 由以上列举病案可以总结出,虽三组病案之病各异,但细究其症,则可见其共同之处。一是均有咽干口燥、口周干、纳差食少、大便稀溏不成形,甚则黏滞不爽等症,此与厥阴病提纲证所述之“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”颇为相似;二是症状上均可见有寒热错杂、虚实错杂或气血失调之象;三是时间上都有病情在丑时(凌晨一点至三点间)发病或加重,依据子午流注规律以及厥阴病欲解时证“厥阴病,欲解时,从寅至卯上”可知丑时当为足厥阴肝经所主,这与厥阴病寒热错杂、阴阳之气不相顺接的特点以及其欲解时证的发病规律恰好相合。

  厥阴肝木,居肾水与心火之中,肝木受肾水之涵以生君火,故可协水济火,使心肾得交。风木之肝失于疏泄之功,水火不济,从而出现厥阴上热下寒,阴阳不交之症。张秉成曰:“夫肝属木,乃生气所寓,为藏血之地,其性刚介,而喜条达,必须水以涵之,土以培之,然后遂的其生长之意。”《伤寒论》的六经病辨证、遵时而治的辨证论治思路及其依据“欲解时”把握厥阴病病机,为乌梅丸的临床应用提供了坚实依据。

  天人相应,参以运气 运气为纲论治疾病强调主气、客气。2015年为乙未年,根据《内经》运气七篇大论中的运气相关知识,结合其所述的运气推算方法得出“乙未岁,太阴湿土司天,太阳寒水在泉,中见少商金运,岁金不及”以及2015年运气格局表。(注:由于表格内容无法正常显示,请查看PDF格式。)

  根据《素问·五运行大沦》:“从其气则和,违其气则病……气相得则微,不相得则甚。”乌梅丸以辛、甘对风木之急,以苦寒之黄连、黄柏应对君火,以热性药应对寒水。乙未年本为金运不及,初之气时主客气均为厥阴风木,木乘又可侮金,故出现干咳。人参无形之气,以摄走泄之阴,合之甘草,补土生金,地骨皮甘平微苦,以泻肺中伏火。如此可见,乌梅丸组方配伍严谨周到,诸药运用参合六经辨证,运肝木以交通心肾,使水火相济,清上温下,调和气血,直切病机之要,疗效确切。

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