黄华波：中国医疗保险经办管理的改革趋势解读

　　8月9日-13日，2015年西普会在海南博鳌亚洲论坛国际会议中心召开。会上，人社部社会保险事业管理中心副主任黄华波围绕我国医疗保险三方面的情况做了介绍。首先是中国医疗保险制度发展情况及核心架构；其次是中国医疗保险近些年的运行情况及保障绩效；最后是大家十分关心的现阶段的管理架构及下一步的工作规划。

　　一、制度：发展与架构

　　我国的医保处于整个大医改与整个社会保障体系的交集当中。我国社会保障体系包括五大板块，分别是社会福利、优抚安置、社会救助、住房保障和社会保险。黄华波认为，医保属于社会保险的基本险种，也是医改的多项改革中成就巨大、效果极其明显的一部分。

　　我国的基本医疗保险有三大支柱，分别是职工医保、城镇居民医保和新农合，构成我国多层次医疗保障体系的主体，覆盖面超过13亿人。此外，还有城乡居民大病医疗保险，在城镇居民医保与新农合补偿的基础上，进一步提高大病患者的待遇水平。

　　我们还有托底机制和补充性的制度安排。托底机制包括城乡医疗救助和重特大病保障机制；补充安排包括商业健康保险、公务员补助保险和企业补充保险等。这些共同构成了我国多层次的医疗保障体系。现在，整个体系的主体部分越来越扎实，补充层面还有很大发展空间。

　　就发展而言，我国的医疗保障体系大概经历了三个阶段：计划体制时期的劳保医疗、公费医疗与农村合作医疗，成就巨大；改革转轨时期推进医疗保障制度改革，从劳保医疗、公费医疗向职工社会医疗保障制度过渡，同时建立了城乡居民医疗救助体系和城乡居民医疗保障体系；现在我们进入了全面医保的新阶段，按医改总体要求，着重在解决医保全覆盖问题、解决兜底线问题、提高待遇水平和提升经办管理服务能力等四个方面取得了显著成绩。

　　二、运行：数据与绩效

　　第一，基本实现人员全覆盖。

　　从制度的层面来看，我国职工和居民都可以参加医疗保险，已经基本实现人口全覆盖。2014年我国参保人数已经超过13亿，覆盖了95%以上的人口。在10多年的时间里完成制度的根本转型并实现全员覆盖，在全世界都是了不起的成绩。

　　第二，筹资、费用增长明显，待遇水平稳步提高。

　　医保制度推进以来，基本医保基金收支持续增长，2014年城镇医保基金收支规模达1.78万亿，收入9687亿元，支出8134亿元，收入比上年增长17.4%，支出比上年增长19.6%。

　　第三，异地就医直接结算快速推进。

　　异地就医人次增加较快。各统筹区域内基本实现了医保费用直接结算，参保人员不用垫付医疗费用。若以省为单位，22个省已经实现直接结算，28省启用省内异地就医结算平台，今年有望全面推开。一些省区市还探索了省对省、省对市、市对市、市对院等多种跨省直接结算方式。

　　第四，基本医疗保险受益范围扩大明显。

　　2014年基本医疗保险享受待遇人次达19.3亿，比2009年底的9.2亿增长1.1倍；出院0.71亿人次，比2009年底增长1.4倍。

　　第五，经办管理一体化水平不断提升。

　　广东、浙江等8个省实现了城镇居民医保和新农合统一由人社部门管理，在85%以上的地区实现职工医保和城镇居民医保市级统筹。2014年底社会保障卡持卡人数超过7亿人，用卡范围快速扩大。

　　第六，定点医疗机构、定点药店数量稳步增长。

　　2014年，定点医疗机构超过12万家，比上年增长7.68%；定点零售药店超过19万家，比上年增长15.1%。医保医疗费用总额占医疗机构业务收入的比重超过60%，且呈增长趋势。2014年医保总支出已经超过政府的卫生与计生支出，占到GDP的1.8%。

　　三、管理：框架与措施

　　第一，医保监管的必要性和紧迫性。

　　医保的覆盖人群不断增加，从原来的几千万人达到现在的13亿多人，保障水平不断提高，参保人员服务要求不断提升。但是，医保违规行为，包括刷卡套现、虚假就医、挂床住院、冒名就医等等情况时有发生，在有的地方还比较严重，这表明在某些方面的监管漏洞依然较大。

　　第二，基本医疗保险主要管理政策——“三二一”。

　　“三二一”即三个目录，两个定点，一个办法。三个目录：通过制定药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录，确定基本医疗保险保障范围。两个定点：通过实行定点医疗机构和定点零售药店管理，选择和监管医疗和药品服务的提供者。一个办法：通过制定结算办法，推进付费方式改革，提高医疗保险基金的使用效率。

　　最后，关于定点药店管理，黄华波说：一个是改革管理方式，一个是加强行业自律。目前改革的基本方向是由定点审批管理方式向谈判协议管理方式转变，要尽快形成相互平等、相互尊重、相互支持、互利共赢的协商谈判机制，为此也迫切期待医药零售行业成立行业组织参与协商谈判、规范行业行为、加强行业自律，减少和避免个别药店违规违法行为损害整个行业信誉。同时，社保经办机构正在积极推进加强医疗服务监管工作，争取今明两年在全国范围内普遍开展智能监控，将部分抽单式的人工审核转变为全方位、全时段的智能审核，争取从根本上解决监管漏洞。另外，我们还正在做实社保、医保大数据，为2020年实现社保全覆盖、推进医保支付价格改革、推进付费方式改革等多方面改革提供支撑。这些也迫切需要医疗机构、药店等方面的支持与配合。

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