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取消以药养医关键在于制度

2015-05-20南方日报廖新波
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核心提示:取消以药养医关键在于制度。廖新波认为,如果制度的制订能够贯穿于尊重生命与医生劳动价值的理念,这才是真正意义上的医药分离,也是医药利益分离的核心所在!

  如果制度的制订能够贯穿于尊重生命与医生劳动价值的理念,这才是真正意义上的医药分离,也是医药利益分离的核心所在!

  近日,国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》共提出7个方面27项重点工作任务。其中第一点就是“全面深化公立医院改革。破除以药补医机制,推动建立科学补偿机制,进一步理顺医疗服务价格,深化编制人事制度改革,建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度,优化医疗卫生资源结构布局,加快建立完善现代医院管理制度和加强绩效考核评估等。”

  “以药补医”被诟病多年。其扭曲了医疗行为的同时,不合理的使用药物导致了市民素质的降低,也损害了医务人员的尊严。新医改后,破除以药补医也在不断探索,2012年311个县级公立医院改革试点县中有299个取消15%的药品加成。虽然改革后,药品占医院总收入比例下降明显,但是不少院长抱怨他们亏本了,入不敷出了。究其原因,取消以药养医后,对县级公立医院的补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费、政府补助两个渠道,也就是医院由此减少的合理收入,通过调整医疗技术服务价格、增加政府补贴以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。可是,政府补助又增加了多少,足以补偿资金缺口吗?即使是富裕的浙江,对于县级公立医院实行药品零加成的补偿也没有完全到位。所以,大部分医院资金的缺口是由政府造成的,各级财政都没能补上。在这样的情况下,加之大医院对基层医院的医护人员和患者的“虹吸”,县级公立医院步履维艰。那么,医院为了生存,也就衍生出类似于“以检补医、以检补药”的医疗行为。到头来,如此的取消以药养医非但没有缓解群众“看病难、看病贵”的问题,反倒加重了医院和患者的负担。

  取消以药养医关键在于制度。我认为,如果制度的制订能够贯穿于尊重生命与医生劳动价值的理念,这才是真正意义上的医药分离,也是医药利益分离的核心所在!

  日本在二战之后也是实行“以药养医”,但在过去几十年来,日本持续大幅提高医生诊金,使医生的主要收入来源从药品销售变成了医术体现。在日本,通常看普通小病诊疗费非常贵,开药却很便宜。不过,日本将99%的人口纳入国民健康保险,他们也号称保险覆盖率世界第一。所以,只要参加了医保,个人就只需承担30%的费用,诊疗费就相当便宜了,药费更是便宜很多。孩子如参加了医保和毎月1000日元的婴幼儿保险,那么看病吃药相当于完全免费,所以关键在医疗保障。

  再说德国,它实行医药分离制度,医院或诊所不设药房,患者看病后可拿着医生开的处方到社会药店买药,投保者支付少量的附加费即可。医保基金固定了药品的参考价,如药价超过参考价,投保人有两种选择:自付超额部分或改买其他药品。由于愿自付超额药费的投保人不多,制药公司也就较少提供价格超出参考价的药品,这就是医保定价、市场调节的机制。

  对比之下,中国试图破除以药养医却不是从整个制度的有效安排下进行,而是游击战、堡垒战。单单药品的管理就五花八门,什么药房托管,什么药占比,什么二次议价等等,其思维基础一直都是“以药养医”。

  值得注意的是,取消以药养医,实行药品零加成,接下来还要提高服务收费,所以整体的医疗费用仍会呈现上升趋势。因为药品费用占整个医疗费用的比例在缩小,所以取消加成对整个费用并没有形成很大的影响,反倒是广东的服务收费远远没有调整到合理的水平,以后所有医生的付出和医院的费用都必须纳入全成本核算,因而这些的提高和上涨将带来更大的影响。当然,医疗费用也会受到单病种付费的限制,但是大家依然要有心理准备,就算是按单病种付费,如果结余部分没有促使医患双方都以节省为导向,没有让双方受益,那么双方都会尽可能用完这单病种的定额,医疗费用还是难以降低。

  要彻底使医疗费用明显下降,只有一个办法,那就是按照医改新方案提出的,政府要负责公立医院的基本建设和大型设备的购置,当然还有科研经费、退休人员的费用等。后面这两项不加上去,医院的开支也很大。没有了15%的药品加成,政府补偿若跟不上,医院也只能各显神通了。因此,如果政府投入在这些方面都能做到,那么患者支付的费用可以相应减少。

  当然,还有一个可能,那就是政府通过加大对医保的支付来间接补偿医院,解决医院生存的问题,因为医院不可能亏本经营。何况,公立医院是体现政府办医的意志,政府理应履行其职责,落实投入责任。不可否认,政府每年在医保上投入了大量的资金,但是由于制度设计的问题,存在着一定程度的浪费。比如,有很多疾病在门诊是不能报销的,但只要住院,医保就能报销了,所以不管是患者,还是医生,有时都会选择住院,从而加大了医保费用的支出,造成了浪费。这是我们不容忽视的问题!其实,只要节约一点,政府补偿一点,患者的费用就会减少。

  取消以药养医需要各项改革同时进行,如支付制度、薪酬制度、补偿机制等,不然取消以药养医只能是一句空话,是“堤内损失堤外补”。

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