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医改红利催生社会办医潮 政府责任需回归

2014-06-13半月谈
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核心提示:随着县级公立医院改革深入推进,鼓励社会资本办医的详细政策陆续出台,东中西部地区各方资本竞相并购或新建医院正形成新一轮办医热潮。

  随着县级公立医院改革深入推进,鼓励社会资本办医的详细政策陆续出台,东中西部地区各方资本竞相并购或新建医院正形成新一轮办医热潮。不少医药投资者表示,医疗供需“剪刀差”和医改释放政策红利,让投资县级医院行情普遍看涨。他们期待,政府部门切实担负起规则制定者与公益守护者的职能,进一步释放社会资本办医活力。

  社会资本“抢滩”加快医院布局

  作为心脏病专科民营医院中的佼佼者,湖北武汉亚洲心脏病医院(简称亚心医院)近几年来频繁布局:2011年底收购新疆心脑血管病医院,2011年2月托管武汉市第七医院,未来两年再兴建一所心脏病专科医院。亚心医院总经理叶红告诉半月谈记者,亚心医院拥有750张床位却依旧病人爆满,常规心脏病患者住院手术至少得提前3个月预约。与日俱增的医疗需求,让医院对扩大办医规模的前景信心十足。

  亚心医院的积极扩张,只是眼下社会资本办医热潮中的缩影。记者采访了解到,近两年来,药品企业、医疗器械、金融基金等多领域资本,纷纷加快新建、收购、托管医院步伐。总部位于上海的复星药业,去年下半年两个月内先后收购广州南洋肿瘤医院和佛山禅城区中心医院两家大型医院。甘肃上市药企独一味,去年一口气收购四川德阳美好明天医院、邛崃福利医院等5家民营医院股权。

  争相布局投资医院,“抢滩”医疗市场产业链最高点,成为当前社会资本兴办医疗机构的主要特点。据北京市医改办介绍,2013年上半年全市新批准社会办医机构163家;湖北省卫计委统计显示,全省2012年新批准建立的民营医院为32家,2013年则达到130家。

  社会办医资本触角,也开始频频伸向县级公立医院。去年11月,国内知名上市药企康美药业与吉林梅河口市政府签署协议,一口气打包收购当地妇幼保健院、友谊医院、中医院三家县级公立医院。隶属“国家队”的华润医疗,在已收购昆明市儿童医院、广州三九脑科医院等5家公立医院情况下,去年一直在洽谈收购高州医院。

  华润医疗CEO张海鹏表示,华润最初的打算是买最好的医院,但很快就发现想法不现实,遂将目光转向二、三线城市里相对好的医院。他说,公立医院现在管理不合理、浪费的地方太多,通过华润输入“企业化、流程化、IT化、酒店化”管理模式,医院利润两年内翻番轻而易举。

  山西省卫计委主任卫小春、华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院副院长方鹏骞等业内人士认为,相较于10年前民间资本办医“各地冒烟”,当下社会资本基层办医潮存在三大特点:办医主体从“农民办医”变成“资本办医”,专业化程度大幅提升;办医方式从以新建医院为主变成新建与并购并重,投资办医效率显著提高;医院运营从短期逐利的“种草”模式转向追求长期回报的“种树”模式。资本抢滩办医,规模质量提升,新一轮办医潮无疑对我国总量不足的医疗卫生资源起到良好的补充作用。

  医改红利形成社会资本办医“窗口期”

  记者采访了解到,社会资本办医积极性在近3年内显著提高,除了国家鼓励社会办医的政策刺激因素,另一重要原因在于医改尤其是公立医院改革释放红利,为投资县级医院带来重要机遇。

  首先,医改释放就医需求,拓宽办医盈利渠道。张海鹏表示,华润医疗收购的医院,目前都属于非营利性医院,这些医院今后在药品器械等集中采购供应链、IT服务、融资租赁、相关医疗教育培训等方面都可获得投资收益。

  过去常被资本忽略的县级医院,在县级公立医院改革刺激下,也能给投资者带来可观的市场盈利空间。以凤凰集团托管北京门头沟区医院为例,凤凰集团公布的招股说明书显示,其投入7500万元托管门头沟医院,虽然每年支出管理费500万元,但2012年药品医械供应链业务利润就超过600万元。

  其次,“大病不出县”倒逼基层地方政府放权。一些业内人士介绍,过去公立医院被一些基层政府视为安排人事、看病保健的“后花园”,加上不愁银行贷款,很少让社会资金介入。然而,要实现“大病不出县”目标,仅靠公立医院力量难以做到,加上举债建设被明令禁止,倒逼财政无力投入的区县逐步对医院放权,无形中扩宽社会资本并购、托管、新建县级医院的操作空间。

  亚心医院董事长谢俊明说,归属武昌区的武汉市第七医院被托管前,医院负债3000多万元,绝大部分医疗设备失去使用价值,在医院运行艰难和公立医院改革高标准的双重压力下,武昌区政府主动上门找到亚心医院,提出希望全面接管第七医院。“现在越来越多基层政府前来,希望能与我们合作。”

  第三,办医环境逐步优化带来投资定心丸。地处贵州乌蒙高原的纳雍县新立医院,是一家建院不到8年的民营非营利性医院,医院年门诊量超过5万人次,业务量远超当地公立医院。新立医院院长黄文哲介绍说,随着医改深入推进,基层地区鼓励社会资本办医认识逐渐统一。等级申报、员工职称、医保资质等传统上只对公立医院开放的办医壁垒正在逐渐消除,无疑给民营医院投资者带来信心。

  湖北省卫计委副巡视员高忠明、中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为,支付方式调整、地方政府放权、办医壁垒渐消,构成当前社会资本踊跃投资办医的“催化剂”,有效丰富基层医疗市场供给,同时也倒逼公立医院练内功、拼市场。

  期待政府责任回归,理顺管理强化监管

  参与公立医院并购,抢占办医市场契机的同时,众多医院投资者、管理者向半月谈记者反映,政府职能部门在引导社会资本办医过程中,不能继续处于“越位”或“无为”状态,而理顺管理体制、健全监管机制、放宽多点执业则成为社会办医资本的普遍期盼。

  ——理顺社会资本办医管理体制。不少业内人士介绍,当前营利性医院与非营利医院分别归工商和民政部门注册登记、营利性医院不动产无法抵押、区域卫生规划不合理欠落实等管理体制问题,制约民营医院发展壮大。山西华晋骨科医院院长纪斌平、广东佛山禅城医院院长谢大志表示,卫生区域规划预留“非公立医院生存空间”不能成为空口号,社会资本投资医院权利与义务对等更不能成为空愿景。应对职能部门建立刚性制度约束,保留社会资本办医空间,同时理顺社会资本医院主管部门和管理体系,方能为民营医院运营“祛瘀活血”打牢基础。

  ——完善社会资本办医全程监管。维护市场秩序、维持医院公益性,既是主管部门职责,也是众多民营医院共同呼声。中国民营医院管理分会常务副会长赵淳说,政府对非营利性医院财务审计不到位,一些投资方为实现盈利想尽办法转移资金,公益性难保障,容易给医院正常运转埋下“地雷”。湖北立新中医院院长侯立新说,过去一些医院“做大广告、夸大病情、开大处方”式运营,给民营医院贴上“假、骗、乱”标签,重要原因在于缺乏监管和惩戒,新一轮社会资本办医不能再重蹈“几粒老鼠屎坏了一锅汤”的惨痛覆辙。

  ——医师多点执业尽快“靴子落地”。当前,非公立医疗机构过多地依靠从公立医院挖人、雇人,因此医师多点执业放开为行业整体盼望。谢俊明认为,多种因素使得社会办医人才队伍依然呈现新招聘学生和退休员工两头大、年富力强力量中间小的“哑铃型”结构,亟待医生多点执业加快试点,帮助更多医生迈出公立医院大门,在民营医院人才队伍建设中发挥传帮带作用。北京美中宜和妇儿医院院长胡澜表示,希望政府将医师申请多点执业由审批制变成备案制,公立医院不能设那么多主任岗位,离退休医生更应该不受限制地多点执业。

  广东省卫计委副主任廖新波、赵淳等业内人士认为,放权不意味着放手,政府对待非公立医院的监管职能不能丢。面对这轮积极踊跃的社会资本办医潮,政府建立完善的“事前、事中、事后”全程监管尤为重要,即前期:督导公立医院转制公开透明,明确办医准入门槛,避免“捡到篮子都是菜”;中期:完善非营利性医院财务审计和向公众透明公开的刚性约束机制;后期:健全市场退出和“黑名单”制度,对欺诈等恶意违规者实行“零容忍”,进一步营造鼓励良性竞争、严惩违规操作的办医市场环境。(记者李劲峰杨一苗李亚红刘翔霄肖思思王大千)

  账本中的医改:县级公立医院告别“以药养医”之后

  在我国县级公立医院改革中,取消药品加成、建立多渠道补偿机制是实行医药分开的重要举措。半月谈记者通过对比分析陕西、山西、湖北等地三家试点医院取消药品加成前后的财务账本变化,从中发现这些医院改革前后收入变化以及面临的可持续发展困境。

  从账本看收入:向患者让利后医院负担增加

  将药品价格提高一定比例向患者销售,其中的收益是县级公立医院在实行医药分开前的重要收入来源之一。陕西省镇安县医院于2011年开始试点公立医院改革,同年取消药品加成,进行统一采购、统一价格和统一配送。半月谈记者从这家医院的账本上看到,2011年至2013年,医院的药品销售额分别为2163.7万元、3130万元和4542万元,均超过医院当年总收入的35%。以2013年为例,取消的15%药品加成,让医院减少收入680余万元。

  镇安县医院院长陈训说:“药品零差率销售对患者来说确实得到了实惠,但我们医院一年开支近1亿元,在割让这部分利益后收入明显下降,日子越来越紧巴也是不争的事实。”

  位于中部地区的湖北省通城县自2012年9月实行公立医院综合改革,取消了药品加成。通城县人民医院院长金凌应给记者看了医院的账本:实行药品进购销售零差价1年以来,医院为患者直接让利1100多万元,但在财政补偿一项,政府给医院的投入只有60万元。

  记者在采访中了解到,为弥补取消药品加成后医院收入的减少部分,各地均出台配套政策增加医院收入。一些地方由各级政府全额按比例分摊药品零差率补偿,一些地方则采取财政补偿和调整医疗服务价格相结合的办法,在政府补偿一定比例的同时,适度提高诊查、护理、治疗等费用。

  山西省目前有83个县开展县级公立医院改革。在建立破除以药养医补偿机制方面,山西省政府出台文件,对医院由此减少的合理收入通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿,其中财政补偿60%,医疗价格调整40%。山西省清徐县医院2013年药品销售额为2900多万元,实行药品零差率销售1年多来,医院亏损了258万元。清徐县医院院长康文娟说,取消药品加成是牵一发而动全身,制度设计与医院实际运行哪怕只是略有差异,都会给医院运营带来深远影响。

  从账本看投入:“双管齐下”补不齐药价缺口

  记者对比账本后发现,这些地方在药品加成取消后,出台的财政补偿和价格调整的政策都难以补齐药品收入减少的缺口。同时,一些药品价格不降反升、部分低价药难以寻觅,以及药品回扣无法彻底根除等新问题产生,也使医药分开的改革效果打了折扣。

  在一些西部欠发达地区,政府制定了由财政“取消多少补偿多少”的政策,却因为地方财力有限而难以落实。陕西省镇安县是国家级贫困县,记者在县医院账本上看到,陕西省财政厅以2011年2163.7万元的药品销售作为基数,从当年至2013年每年应补偿324万元、470万元、681.53万元,但3年实际累计拨付仅为210万元,还有1100多万元药品差补没有到位。

  山西省清徐县在取消药品加成后,采取“五升两降”对医疗技术服务价格进行了调整,将诊查费、治疗费、护理费、手术费上调13%,床位费上调36%,医用设备检查费和检验费降低10%。其中药品直接让利患者340.1万元,检验费和检查费降低后让利患者176.6万元。但是诊查、治疗等费用的上调难以补上这部分让利。

  康文娟说,对于县级医院来说,服务费基数小,在收入中占比也很少。如3元的护理费上调13%只不过增加了几角钱,床位费最高上调了36%,也只增加了3元多。但做CT、超声等检查项目费用下降10%,由于基数较大下降的实际金额就很多,加上检查所需的试剂和耗材费用不断上涨,医院检验费的利润空间已经微乎其微了。

  山西省卫计委主任卫小春介绍,山西省除个别县通过价格调整略有盈余外,90%的试点县都产生资金缺口,对于这部分资金缺口,少数县财政予以兜底性补偿,大部分县由医院自行消化。如果长此以往,势必影响医院的正常运行和持续发展。

  金凌应说,有的地方在进行药品统一招标后,有的药品价格不降反升,有的药价仍有水分可挤,而个别药品厂家对利润低的中标药停止生产,这些都是在这一轮医改中出现的新问题。而药品零加成使医疗机构虽然不再有追求药品利润的动力,但一些地方的个别医生仍有凭借处方权收受回扣的现象,医药灰色利益链并未彻底切断。

  从账本看政策:医院发展需要新动力

  如何真正把药价降下来,既让患者得到实惠,又让医院实现良性发展?一些县级公立医院的负责人认为,医院的收入来源减少了药品这一项,就需要寻求新的驱动力和平衡点。

  首先,需以法律的形式把政府给公立医院的基本投入固定下来,该是政府投入的要足额确保,同时采取分级承担原则,中央、省、市和县级财政分别按比例落实补偿,保障公立医院健康运行和发展。

  其次,药品价格的改革不仅要在医院内部实现,更要走出医院大门,挤压流通环节水分、鼓励药品价格体系创新。其中基本药物由国家定点定价补贴生产,厂院直接对接,完全取消流通环节,最大限度让利患者。非基本药物也由国家定价,药品出厂价格公开透明,继续减少流通环节,在保证质量的前提下合理控制价格。同时还应充分考虑原材料上涨、科研投入等费用,给予企业合理的利润空间。

  第三,科学测算医疗服务价格,让医生收入合法化和合理化。由发改委、卫计委、物价等部门通过综合地区经济水平、医院综合实力、医生的服务质量与数量等因素后进行科学测算,在现有基础上适度提高医疗服务价格,同时参照各地物价上涨水平、医保基金支付能力等因素建立合理的医疗服务定期调整机制,使医院收入结构里医疗服务价格的提高部分能够补齐药品收入减少部分。

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