基层医改成效初显 公立医院将成新突破口

　　从2009年开始，作为民生领域改革的重头戏之一，医改已经5年有余。回溯多年医改进程，原卫生部长陈竺口中的“三轮驱动”，截至目前依旧在或缓或快的进度中前行。

　　2014年，随着国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》及十八届三中全会“深化医药卫生体制改革”等精神的提出，医疗、医保、医药这“三轮驱动”将驶向何方？连日来，记者专访业内权威专家，细细拆分上述问题。

　　中国人民大学医改研究中心主任王虎峰：京沪医保付费改革路径启示：单一支付方式不够

　　作为改革中的一项重点内容，医保付费方式改革贯穿新医改始终。

　　记者（以下简称NBD）选取两种目前最典型的新付费方式：总额预付与DRG（按病种付费），专访了中国人民大学医改研究中心主任王虎峰，他首次详细解读上述两种新付费方式在北京、上海这两个一线城市中的沿革发展，以图为接下来持续“向纵深发展”的医保付费改革提供样本分析，探究改革可行之道。

　　上海：总额预付向DRG倾斜

　　NBD：我发现一个很有意思的事情，北京原来主要是走DRG模式，后来开始向总额预付的模式倾斜。但上海较早探索了总额预付，后来却开始向DRG倾斜，为什么会出现这样的现象？

　　王虎峰：上海在2000年之后的医改过程中，选择了一个相对较稳的策略，主要是从总量的控制开始入手，也就是所谓的总额控制、结构调整。

　　先厘清楚上述两个方面，详细来说，总额控制首先要控制医院在医疗过程当中一些不合理增长的因素，力求把整个医保费用的增长速度控制在一个合理的范围。

　　再来说同期提出的结构调整。当把总额控制好了以后，类似医务人员报酬等的增长空间从哪里来？这就需要结构调整，即不仅保障高质量的医疗服务，还体现医务人员的劳动价值。

　　现在再来讨论，为什么上海从总额控制、结构调整之后，现在又开始走DRG，细化付费方式。

　　我打个比方，总额预付就好比“戴上了一顶帽子”，强制降低了医保费用的增长速度，但在控费的同时，还面临的一个问题是，按照什么样的标准来为患者提供医疗服务，这就需要DRG的细化功能来发挥作用。

　　NBD：也就是总额预付在实施过程中某种程度上的欠缺，催生了DRG的辅助加入？

　　王虎峰：关于总额预付的问题，我再打个比方，比如有甲乙两家医院，在总额预付之前，甲医院服务扎实，成本控制精细，没有多少水分，而乙医院，管理则相对粗放，水分也大。在这种情况下，当我们给这两家医院核定医保总额时，是按照其前几年的医保额度来测算拨付的，显然会出现对“守规矩”的甲医院不公平的现象，而以往做得不好的乙医院，则会更多获利。这就需要更精细化的付费改革方式加入进来。

　　北京：DRG向总额预付的沿袭

　　NBD：那北京呢？根据我从北京官方拿到的数据，2013年全北京市196家二级以上的医院都已实现了总额预付。

　　王虎峰：DRG的特点在于相对比较标准、精细化，但同时，DRG的局限性也特别明显。要想把DRG持续做好，牵涉到的第一个问题是，需要现有的医疗机构基础资源配置、临床技术标准特别均衡一致。当医院采用的技术、治疗方案以及本身的硬件设置配置均各不相同，我们就想用DRG的标准马上统一起来，是不太现实的。

　　第二个面临的问题是，在长期缺乏精细化管理的前提下，短期内指望依靠DRG去解决这个问题，是很有难度的。DRG标准在一个地方的落地生根，需要管理者、医疗机构共同确定。

　　在这种情况下，北京才同步展开了强化总额预算，以期弥补DRG付费方式的不足，因为它不可能在短期内做到全覆盖，并且发挥出全部的优势。

　　NBD：就北京和上海的的试点情况，您认为接下来的医保付费改革具体该怎么走？

　　王虎峰：从上海、北京两个地方的医保付费改革实践来看，单一支付方式肯定不够。医保改革这几年虽然取得了很快的进展，但未来精细化的管理、人性化的服务、安全可持续的多种付费方式的综合，才是医保付费方式改革的大方向。

　　中欧国际工商学院卫生管理与政策研究中心主任蔡江南：破除以药补医现有竞争格局待打破

　　如何破除“以药补医”一直是新医改探索的重要方向之一。

　　财新网一篇关于农工党今年“两会”提案的报道显示，根据统计，各级各类医院药品收入占业务收入比例平均在30%~46%，村级医疗机构在80%以上，这不仅导致了药价虚高，加重了看病贵，同时也是造成医患关系紧张的根源。

　　记者专访中欧国际工商学院卫生管理与政策研究中心主任蔡江南，深入探讨破除以药补医，从而推进公立医院根本性变革的可行办法。

　　以药补医机制待终结

　　NBD：上世纪50年代，中国开始实施以药补医政策，据您了解，当时是出于哪些因素的考虑，开始推广这项补偿政策？

　　蔡江南：上个世纪80年代以前，这一政策并未造成不良影响，因为当时医务人员工资由财政全额负担，收入和医院收入没有直接关联。

　　这种补偿方式的形成，有其历史的原因，但随着新医改的推进，这种补偿方式的弊病越来越大了，带来了很多的消极的副作用。

　　NBD：您指的消极的副作用主要是指哪些方面？

　　蔡江南：首先，以药补医使得医院收入与药品收入直接挂钩，不规范的诊疗行为难以避免，一部分原本有技术、有能力为百姓服务的医务工作人员失信于民。而且，在以药补医政策下，药品生产流通企业和医院都没有动力主动降低成本。

　　NBD：就目前的情况来看，我们已经就取消以药补医作出了哪些有益的探索？

　　蔡江南：现在的情况是以试点为主，举例来看，大家了解比较多的就是北京包括友谊、朝阳等公立医院已经试点取消了15%的药品加成，还有就是增设了医事服务费。但一是实施的范围仍不够广泛，二是虽然短期内把药费降下来，提升了服务费，但这样的话，会形成一个药物价格的低谷，又会有很多病人跑到三甲医院来配药，耗费本应致力解决疑难病症的医疗资源。

　　医院竞争格局待打破

　　NBD：您认为公立医院改革接下来该怎么走？

　　蔡江南：由于医药卫生体制内的所有重要问题，都与公立医院的问题密不可分，因此公立医院改革必将成为下一阶段医改的突破口和攻坚点。从数据上来看，我们目前大约90%的医院床位在公立医院。这表明我国目前的医疗服务业仍然是一个政府高度垄断的行业。

　　在世界历史上，还没有过一个像我国如此巨大规模的依靠财政养活的公立医院系统。如果我们的财力做不到的话，必然会出现挂着公立医院的招牌，干着却不是公立医院的事情。

　　而且，我们目前的公立医院，从全国平均来看，大约只有10%的收入来自于政府，其余90%依靠医院自己创收，即从医保的支付和病人直接付款获得。这种收入结构与许多国家的民营非营利性医院一样。

　　因此，如果我们还希望保留一些名副其实的公立医院，就只能减少公立医院的数目，从而才有可能依靠政府财政支出将这些医院打造成真正的公立医院。

　　未来应该尽快打破现有的竞争格局，希望社会医院将来能够占到我国所有医院的50%，而公立医院大约占30%，民营医院20%.

　　社会医院能够真正实现医疗资源的社会化：其收入来自社会，用于社会。医疗资源社会化的最重要表现还在于，除了保留部分住院医生外，将大部分医生和门诊服务分离出去，这样医院与医生的关系成为一种弹性的签约合同关系。与此同时，医疗设备也实现社会化，可以让许多独立的签约医生使用。因此，公立医院改革的出路和途径在于实现医疗资源的社会化。

　　医改专家、北京大学国家发展研究院教授李玲：医改要啃硬骨头综合改革才能取得实效

　　从十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》出台之后，记者注意到，国家卫计委在官方网站率先公布安排的典型动作，是关于“基层医疗机构改革”。

　　去年12月，卫计委主任李斌在《求是》发表署名文章，称“随着改革的开展，触及的深层次矛盾和问题越来越多，难度越来越大。当前，要把县级医院改革作为重点，加快改革步伐，力争用3年的时间全面完成，切实发挥好县域内龙头医院作用。”

　　去年“两会”期间，医改专家、北京大学国家发展研究院教授李玲在记者专访时表示，基层医改已经取得了很大的成绩，大规模推广公立医院改革的时机也已成熟。

　　今年“两会”，记者再次专访李玲，一探基层医改的逻辑所在。

　　基层医改成绩已很明显

　　NBD：根据我梳理的信息，从十八届三中全会以来，国家卫计委就不止一次将“基层医疗机构改革”提升至一个显著的位置。去年“两会”时您对我说，基层医改已经取得了很大的成绩，在您看来，卫计委为何依旧选择重点布局基层改革？

　　李玲：如我去年所说，事实上，基层医疗机构综合改革是医改最大的亮点之一。3年医改的重点就在农村，这是保基本、强基层、建机制。

　　我觉得在中国幅员这么辽阔的一个地方，3年时间基层的医疗卫生机构换了机制，就是前面讲到的，过去趋利、创收、以药养医的旧机制现在变成了公益性的新机制，这是了不得的事情。

　　而且要建这样一个机制是综合性的改革，它涉及到政府的投入、人事制度、分配制度和监督管理制度，所以，它是一个系统工程。

　　我一直对基层医改非常看好，不仅仅是说基层医改以后老百姓得到了多大的福利，我还觉得这几乎是在全世界都不可能做到的一件事，在中国做成了。

　　但医改当中的问题不仅仅暴露在基层中，而且基层占的比例还非常低，何况基层已经把医改的路都探出来了，现在医改的重点应该是公立医院，一味折腾基层没什么用的。

　　NBD：卫计委主任李斌在《求是》署名文章中提出的“力争用3年的时间全面完成县级医院改革”，您觉得这个时间进度可操作性强吗？

　　李玲：我相信接下来会进一步加快改革的进度。值得一提的是，现在恶性伤医事件成了改革的动力，尤其是去年到今年以来，医患纠纷不断升级，暴露出的问题就是，必须改革，不改不行。

　　综合改革出实效

　　NBD：您认为接下来医改的路该怎么走？

　　李玲：改革是一个体系，应该说叫整体改，齐步走才能解决问题。而且，这个问题不能再以试点、探索作为不加快改革的借口。医改确实是一块硬骨头，得下决心才行。

　　NBD：啃这块硬骨头的核心是什么？

　　李玲：把医院创收的机制给拿掉，然后建立公益性运行机制，这才是改革核心。医院不能整天像做买卖一样琢磨着怎么赚钱。

　　NBD：细节上的操作办法呢？比如现在常见的增设医事服务费、调整服务价格可行吗？

　　李玲：这些都是细节，现在要从制度上发力，涉及到政府的办医方向，未来医保怎么投入，以及医务人员、人事制度、分配制度、考核制度，还有药品生产的流通制度以及监督管理制度建设等。

　　未来的大方向是，明确这是综合改革，需要一揽子政策的组合，在明确既定目标的前提下，同时展开后续的改革。

　　记者微论

　　我们需要什么样的医改？

　　一开始跟踪新医改的时候，每每国务院或者某部委出台了医药卫生体制改革方面的新政，我就很雀跃——好似每一次新政的出台，都意味着医改有了进展。

　　但事实上，依旧有很多利益的桎梏没有被打破。让我们回归一个最原始，也是最简单的问题：我们究竟需要什么样的医改？

　　这要先从医生的角度说开去，即最近广受关注的暴力伤医话题。一提到暴力伤医，我不由会想，为何病患家属会采取极端的方式来激化矛盾？其中一个不容忽视的问题是，医患间缺乏有效沟通，也缺乏基本的信任。

　　为何医患之间的信任感如此脆弱？一名曾在北京就医的外地患者向我表示，自己排了两天一夜的队，好不容易等到主任专家看一眼自己的孩子，但由于看病的人太多，“看了不到5分钟就出来了”。窥一斑而见全貌，医患之间的信任感破碎不难理解。

　　再来反思医生的坐诊质量和服务态度。

　　3月6日的“卫生计生事业改革发展”发布会上，国家卫生计生委主任李斌透露，“我到基层去调研的时候，有的院长跟我讲，现在医院里面的一、二、三级的护理，价格是多少？每天7元、5元、3元，低得可怜。就是24小时的特级护理，这个价格也只有30元左右。”

　　面对如此低廉的医疗服务价格，甚至连基本手术费服务价格都很“寒碜”，严重背离医务人员的劳动价值的情况下，要想造就优质的医疗行为，恐为难事。

　　回归到初始的问题，我们究竟需要什么样的医改？从医生的角度来说，需要的是公平，而要想实现公平，需要医疗服务价格体系的调整、激励机制的调整、医药购销链的调整，以及机制的根本性变革。

　　这一系列从2009年新医改面世时就亟待解决的问题，截至目前，仍在解决当中。

　　我们需要什么样的医改，往简单里说，就是“公平”的医改。医生需要公平，医院需要公平，患者更需要公平。

　　如何借十八届三中全会以及全国“两会”的东风，将医改进程中的多个利益方调和均衡起来，进而打破种种限制，实现医疗体系中的人人平等？我们拭目以待。

　　县级公立医院改革要点

　　◆规划目标

　　统筹县域医疗卫生体系发展，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县，其中破除以药补医是县级公立医院综合改革的关键环节

　　◆试点

　　县级医院改革试点县已有311个，今年增加700个试点县，到年末达到1011个试点地区

　　◆措施

　　鼓励探索医药分开的多种形式，取消药品加成政策，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助改为服务收费和政府补助两个渠道

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