螺内酯可降低心衰死亡率

　　螺内酯又称安体舒通，其化学结构与醛固酮类似，是醛固酮受体拮抗剂，两者在肾脏远曲小管和集合管皮质部起竞争作用，干扰醛固酮对上述部位钠离子的重吸收，促进钠或氯离子排出而产生利尿作用，同时使钾离子排出减少，故作为留钾利尿药用于临床。但由于利尿作用较弱，且起效缓慢，而持久，口服一天后才产生利尿作用。3-4天达最大利尿效果，停药后可持续5-6天，而且单用效果差，常与氢氯合用以提高疗效，因此临床就用较少，仅用醛固酮升高引起的水肿。前几年发现螺内酯有抗雄性激素作用，用于治疗座疮、男性脱发和妇女多行症。最近发现，螺内酯还有防治心衰的作用。

　　1999年8月在西班牙召开的欧洲心脏病会议上，有几位学者报告了螺内酯防治心衰的研究结果。这是一项随机、双盲、安慰对照多中心的临床试验，将1663例严重充血性心衰(CHF)患者分为两组。在使用地高辛、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的基础上，其中治疗组加服螺内酯25毫克/日，原观察三年，但两年后发现治疗组的病人总死亡率与对照组相比下降30%，治疗组因恶化住院率较对照组下降35%，因此提前结束观察，该研究成果引起与会者的关注。

　　CHF进行性恶化的因素很多，但主要是神经内分泌过度激活，也就是肾素--血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)被激活，使血浆肾素活性增强，血管紧张素和醛固酮水平升高，血管活性物质如加压素、内皮素等释放增加，从而促心衰进一步恶化。因此在临床治疗中加用ACEI阻断RAAS已广泛应用，对降低心衰死亡率具有明显作用。

　　醛固酮不仅增加贮钠，加重心衰水肿，而且通过多种机制使心衰恶化，例如心肌过度纤维化、电解质紊乱、左室肥厚和舒张功能改变，均与醛固酮增加有密切关系。心肌纤维化和电解质紊乱还会增加致死性心律失常的危险性。醛固酮是作用最强的盐皮质激素，比皮质酮强15倍，在发生CHF时，少量醛固酮也可产生持续钠离子重吸收和水潴留。ACEI可降低务 中ACE水平，但不能降低醛固酮水平，而小剂量螺内酯具有抗醛固酮所致的血管纤维化作用。使用螺内酯每日25毫克，这个剂量不是利尿剂量(利尿剂量是40-200毫克/日)，所以此时螺内酯不是起利尿作用，而是起神经内分泌系统拮抗作用。

　　一般认为螺内酯与ACEI不能同时使用，因两者都具有促进肾脏排钠，使钾水平升高的作用。然而螺内酯的用量小，这种不利的“叠加”作用亦不多见，据上述研究表明，在治疗组中仅有2%患者发生高钾血症。因此治疗期间应监测血钾水平，以便采取相应的措施。

　　目前用螺内酯治疗CHF还处于刚刚开始阶段，有等进一步探索。

（责任编辑：黄镓欣）

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